尽管神经症患者有内心冲突，但他偶尔还是能够感到满足，能够在自己已经习惯的东西中感到快乐。然而，他若想经常感到快乐，又需要太多的外在条件。比如，他只有在独处时，或者在与其他人分享时才感到快乐；在自己可以左右事态，或者自己的各个方面都被赞赏时才感到快乐。但由于这些条件之间常常相互矛盾，这又进一步减少了使他快乐的机会。他可能乐于让别人独占鳌头，但同时又会对此耿耿于怀。一个女人可能会因为丈夫的成功而感到高兴，但同时也会因此而嫉妒。她可能喜欢开派对，但总想把所有的事情都处理得尽善尽美，结果派对还没开始，她便已经筋疲力尽了。就算神经症患者真的找到了暂时的快乐，这种快乐也很容易因为他的各种弱点和恐惧而被打断。
不仅如此，日常生活中的很多小意外也被神经症患者过于看重。任何微小的失败都可能使他陷入抑郁之中，因为这些失败证明了自己很没用——哪怕失败是由于不可控的因素。别人任何无伤大雅的批评都会使他忧心忡忡，苦苦思索。结果，他在一般情况下会更加不快乐、更加不满足，而这只不过是庸人自扰。
尽管这种情况已经很糟糕了，但还有一个因素会使情况变得更加糟糕。只要还有希望，人们明显可以忍受巨大的苦难；但神经症性的内心纠结都会不可避免地产生某种程度的绝望感，内心越纠结，就会越绝望。这种绝望感可能掩藏在患者的内心深处：患者在表面上可能还一心想象或计划着创造更好的条件。男的会想，要是自己结了婚，房子大一点儿，换个领导，再换个老婆就好了；女的会想，要是自己是个男的，年长一点儿或是年轻一点儿，再高一点儿或没这么高就好了。有时，消除某些令人不安的因素的确有点儿作用。但是，更多时候，这种愿望只不过是把内心的苦恼外化了，所以注定会让人失望。神经症患者指望通过外在的改变获得一个更好的世界，但都会不可避免地把自己和自己的神经症原封不动地带到新的境况中。
以外在因素为基础的希望通常更多见于年轻人，这就是对年轻患者的分析治疗没有人们想得那么简单的原因之一。随着年龄的增长，那些希望一个接一个地破灭，患者便更愿意好好审视自我，想想自己是否可能是那些不幸的原因之一。
即使绝望感总是潜意识的，其存在与否与存在的强度也都可以从各种表现中推断出来。在个体的生活史中会有某些经历，显示出他对失望的反应强度和持续时间都远远超出了刺激的严重程度。于是，个体便可能因为青少年时期的暗恋、考试的失利、朋友的背叛、老板不公的开除而陷入一种彻底的绝望。首先，我们要弄清楚的是，究竟是什么样的特殊原因使得患者做出如此严重的反应。但除了这些特殊原因之外，我们往往会发现，不幸的经历会造成更深的绝望感。同理，总想着死，随时会有自杀的念头——不管带不带感情——都体现出了患者无处不在的绝望感，即使患者表现出乐观的样子。一种漫不经心、不把任何事情当回事的态度——无论是在分析治疗的过程中还是在平时——跟一遇困难马上气馁的态度一样，也是绝望感的一种表现。弗洛伊德提出的消极治疗反应中的主要内容便属于这个范畴。一种新的见解（即使令人痛苦，但也是个出路）可能只会使患者更加气馁，只会使他不愿意再去克服困难、解决新问题。有时，这看起来似乎是患者不相信自己能克服那种困难，但实际上是他不敢希冀自己能从中有所收获。在这种情形下，他免不了会抱怨那种新见解使他感到受伤和害怕，也免不了会因为分析治疗师使他心烦意乱而怀恨在心。患者一心想着预见和预言未来，这也是绝望感的一种表现。虽然表面上看来这像是对生活的一般性焦虑，怕发生不测，怕走弯路，但是我们可以观察到，在这种情况下，患者的看法总是带有悲观主义的色彩。像希腊神话中的预言家卡桑德拉公主一样，许多神经症患者所预见的大多数是灾祸，极少是幸福。这种对生活的黑暗面而不是光明面的关注应当使我们敏感察觉到患者更深沉的个人绝望感，无论他们怎样费尽心思地将其合理化。最后一点，患者还有一种慢性的抑郁状态，这种状态可能深藏不露、难以察觉，因此往往不会让人觉得是抑郁。饱受这种苦楚的个体可以正常生活，也可以心情愉悦，玩得开心。但若要他在早上打起精神、振作起来，或者说忍受生活，却需要花费几个小时。生活对他来说是一成不变的重负，他对此已经麻木，也不再抱怨。但他的精神总是非常低迷。
虽然绝望感产生的原因往往是潜意识的，但是绝望感本身可以被患者在意识中相当强烈地感受到。一个人可能总是非常悲观。或者，他对生活总是有着听天由命的态度，想不到任何好事，只觉得这种生活只有去忍受。或者，他会以哲人的口吻去表达，实际上不过是在说生活本质上就是悲剧，只有傻瓜在面对无法改变的命数时才会自欺欺人。
刚开始接触这些患者时，医生便已经感受到了他们的绝望感。患者可能连一丁点儿的牺牲、一丁点儿为难的事都不愿去做，一丁点儿的险都不愿去冒。于是，他可能会显得非常纵容自己。但事实上，既然他不指望从牺牲中得到什么，他也就觉得自己没有必要去做出牺牲。在分析治疗的过程之外也可以看到他类似的态度。患者在不如人意的处境中，只要稍稍努力便可改善这种处境，但他依然会安于现状，不去改变。患者可能已被自己的绝望感搞得无法动弹，以至于一般的困难对他来说也像是无法逾越的鸿沟。
有时，医生随意说的话便会让他意识到这种状态。医生只是说某个问题还没解决，还需要继续分析，患者便可能会有这样的反应：“你不觉得这很没有指望吗？”即使他意识到了自己的绝望，往往也说不出原因。他很可能把它归于外在因素，从他的工作、婚姻到政治地位，但绝不是某种具体或暂时的情况。他感到自己不可能有什么生活乐趣，不可能得到快乐或自由，他感到自己永远无法得到那些能给生活带来意义的东西。
或许，索伦·克尔凯郭尔已给出了最深刻的回答。他在《致死的疾病》一书中说道，所有的失望从根本上说都是对未能做自己的绝望。各个时代的哲学家都强调过做自己的重要意义，也强调了情感中的绝望感会使我们无法做到这一点。这也是佛教禅宗经文的中心思想。在现代学者中我只摘引约翰·麦克马雷(6)的一段话：“我们的存在除了充分、彻底地做自己之外，还有什么别的意义吗？”
绝望是未解决的冲突所造成的最终产物，其根源在于患者放弃了保持身心统一不被分裂的希望。大量的神经症冲突导致了这一状态。其最基本的感受是觉得自己像鸟儿被囚进笼子里一样，没有脱身的可能。除此之外，患者为了解决冲突做出过各种尝试，它们不仅以失败告终，而且还使患者与自我更加疏离。重复性体验只会加深他的绝望感——患者的尝试从未取得成功，要么是因为他的精力一次又一次地被分散到过多的方面，要么是因为他一进行创造性工作便会遭遇困难，从而阻止他继续努力。这种情况也适用于他的恋爱、婚姻、友谊等，它们都一个接一个地破碎了。这种不断重复的失败使他万分沮丧，就像实验室的小白鼠一样，它被设定跳到特定的小门处获取食物，但它跳了一次又一次，结果都发现那个小门是锁着的。
此外，还有一种使他绝望的事情，那就是他想成为理想化形象。很难说，它在产生绝望感的因素中是否是最强的。然而，毫无疑问的是，在分析治疗的过程中，当患者意识到自己远不是自己想象的那种绝无仅有的完人时，他的绝望感便会表现得淋漓尽致。他在这时之所以会绝望，不仅是因为他再也不敢希冀达到那种辉煌的高度，更是因为他一旦认识到这一点便会深深地自我鄙夷，而这种自卑又使他再也不敢希冀自己能做成什么大事，无论是在爱情中还是在工作中。
最后，还有一个使患者感到绝望的原因，那就是，患者在生活中不再把重心放在自己身上，而是放在外部因素上，这样一来，他就不再是自己生活的原动力了。其结果是，他不再相信自己，不再相信自己可以作为健全的人而发展，于是他会自暴自弃——这种态度虽然可能不被人们察觉，但后果非常严重，足以称作精神死亡。正如克尔凯郭尔所说：“但是，尽管他非常绝望……他还是可以……继续好好地活下去，照样忙于凡尘琐事，娶妻生子，功成名就——也许没有任何人会注意到，从更深层的意义上来讲，他缺乏自我。对于这件事情，世人是不会关注的。因为自我是世人最不会去过问的东西，对于个体来说，一切事情中最危险的，莫过于让人们注意自己的自我。失去自我的这种危险可能会悄无声息地来临，似乎什么也没有发生；而其他任何损失，比如一只手臂、一条腿、几块钱、一个妻子等，绝对会被注意到。”根据我的指导经验，我了解到，绝望感往往不会被分析治疗师清晰地把握，因而没有被恰当地处理。我的有些同事会因为患者的绝望而不知所措——他们意识到了这一点，但没把它当回事——以至于他们自己也会感到绝望。医生的这种态度对分析治疗而言是致命的，因为无论他的技术多么高明、方法多么大胆，患者仍会感觉到医生其实已经放弃他们了。在分析治疗之外的情况也是如此。如果一个人不相信同伴有发挥潜能的可能，那么他就不可能成为一个能提供建设性帮助的朋友或伙伴。
有时，我的同事们又犯了与之相反的错误，他们过于关注患者的绝望感。他们觉得病人需要鼓励，于是便给他们鼓励——这样做固然可行，但不够。当医生这样做时，患者即使感激医生的好心，但还是会觉得他打扰了自己。因为在内心深处，患者知道自己的绝望感不只是一种简单的情绪问题，医生的好心鼓励并不能将它驱散。
为了抓住要害，直接处理这个问题，首先，我们有必要从上述的间接表现认识患者的绝望感和绝望程度。然后，我们还得明白他的绝望感完全来源于他的内心冲突。分析治疗师必须认识到这一点，还应该把这一点清楚地传达给患者，只有患者的处境持续存在并且他又觉得无法改变，他的神经症才是无可救药的。这个问题在契诃夫的戏剧《樱桃园》的一幕中出现过。有一家人面临破产，一想到要离开他们的庄园和可爱的樱桃园，便非常绝望。一个他们雇来的顾问向他们提了一个很好的建议，在庄园某个位置修一些供出租的小房子。由于思想守旧，他们无法赞同这个计划，而又找不到别的办法，仍然十分绝望。他们好像从没听到过这个建议一样，可怜巴巴地问有没有人能指点一下，施以援手。如果那个顾问是个好医生，他会说：“你们的处境的确很困难，但真正使事情变得没有希望的是你们自己对它的态度。如果你们愿意考虑改变自己对生活的要求，就根本不用感到绝望了。”
是否相信患者能真的改变，从根本上讲，即是否相信患者能真的化解冲突，决定了分析治疗师敢不敢处理这个问题，也决定了他是否有可能取得成功。正是在这一点上，我与弗洛伊德有着十分明显的分歧。弗氏心理学及其哲学基础在本质上是悲观主义的。这在他对人类未来的看法(7)和对治疗的态度(8)上表现得尤其明显。基于他的理论前提，他只能选择悲观主义。在他看来：人受本能的驱使，而本能最多只能通过“升华”得到改变。人对满足感的本能欲望在社会中会不可避免地受挫，他的“自我”永远在本能欲望与“超我”之间左右摇摆，而“自我”本身也只能被修饰。“超我”本质上是令人生畏的，非常有破坏性。真正的理想并不存在。对自我实现的追求其实是一种“自恋”。人在本质上是破坏性的。“死本能”驱迫着他要么去毁灭他人，要么去受苦。所有这些理论都没承认积极的态度可以给人带来改变，从而限制了弗洛伊德极具潜能的治疗法的价值。与此相反，我认为，神经症中的强迫性倾向并不是本能的，而是来源于紊乱的人际关系；随着人际关系的改善，这些倾向能够发生改变，而且它所造成的内心冲突也能真正得到化解。这并不是说，基于我这种理论的治疗方法没有任何局限性。不过，要搞清楚它到底有哪些局限性，还需要做大量的工作。但我的确相信，我们有充分的理由去相信根本改变是有可能发生的。
那么，认识和处理患者的绝望感为什么如此重要呢？首先，这在处理诸如抑郁和自杀倾向等特殊问题时很有价值。我们真的能够简单地通过揭露患者正在遭受的那些内心冲突来消除病人的抑郁，而不必触及他的普遍绝望感。但如果我们想防止抑郁的复发，就必须触及他的绝望感了，因为它正是引发抑郁情绪的深层根源。除非去探寻这个根源，否则，我们也无法应对难以察觉的慢性抑郁症。
对于自杀倾向，也是如此。我们知道，诸如极度绝望、藐视、报复心等都可以导致自杀冲动，但在自杀冲动表现出来之后再去预防自杀往往就太迟了。医生如果对患者最不起眼的绝望迹象也倍加留意，并适时地和他一起处理他的问题，那么，便可避免许多自杀事件。
更具普遍性意义的是，患者的绝望感阻碍了所有严重神经症的治愈。弗洛伊德倾向于把一切妨碍病人好转的东西称作“阻抗”。但我们绝不能这样看待绝望感。在分析治疗的过程中，我们必须处理阻力与动力这两种力量的相互作用。“阻抗”是一个统称，指的是病人内心维持现状的所有因素。而他的动力却来自内心的一种建设性力量，这种力量促使他去追求内心的自由。这正是我们工作的动力，没有它，我们什么也做不成；也正是这种动力帮助患者克服阻抗。它使患者产生丰富的联想，从而使医生更好地理解患者。它给患者以内心的力量，去承受成长过程必然带来的痛苦。它使患者甘愿冒险，摒弃曾给自己带来安全感的态度，跃入对人对己的新的未知态度中。医生不可能拖着患者走完这一过程；患者自己也得想走才行。这种宝贵的动力正是因为患者的绝望感而瘫痪了下来。医生如果没有认识到这种动力并加以利用，便在与患者神经症的战斗中失去了最得力的盟友。
患者的绝望感并不是单独哪种解释就能解决的问题。如果患者开始意识到绝望感的确是个问题，并且最终是能够解决的，而不是陷于绝望之中，认为它无法改变，那么我们就已经取得实质性的收获了。这一步足以将患者解放出来，使其可以继续前行。前进的道路上自然会有颠簸起伏。如果他获得了有益的见解，便会感到十分乐观，甚至过分乐观，而一旦遇到更麻烦的问题便又会陷入绝望感之中。尽管每次都要重新对待那些问题，但只要他认识到自己实际上是能够做出改变的，它对患者的束缚便会减弱，他的动力也会随之增强。在分析过程刚开始时，这种动力也许只是患者想摆脱最烦心症状的一个小小愿望。但随着患者越来越意识到他的桎梏，随着他尝到了自由的滋味，这种动力便会愈加强大。