第一节 神经外科疾病围手术期
【术前指导】
1．进行入院健康教育。包括环境介绍、入院须知、设施设备、负责医生、责任护士、主任及护士长、探视陪护制度等。
2．为患者测量呼吸、脉搏、体温、血压、体重，并告知患者，初步了解病情，做好评估，根据护理级别为患者实施基础护理服务。
3．根据患者病情进行饮食指导。一般患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜的奶制品及富含维生素A、维生素C的绿色蔬菜和水果（如胡萝卜、菠菜、白菜、番茄等），特殊患者遵医嘱。
4．完善相关检查：如采血化验（血常规、生化、凝血系列、肝功能、输血三项等）、心电图、CT、彩超、X线、核磁共振等，针对各种检查给予相应的健康教育。
（1）采血前注意事项。
①采血前一晚12时以后不要饮水，不进食任何食物。晚餐保持正常饮食量，不能饮酒，进食清淡饮食，餐后不要喝咖啡或浓茶，保持睡眠充足。如需监测血糖时，早晨不要服用降糖药物。
②采血当日晨6时30分开始采血。保持情绪稳定，卧床安静休息，采血前不要做剧烈的运动，因为运动会引起血液化学成分的变化，影响测量效果。
③尿标本：晨起第一次尿，持续排尿留取中段尿5～10mL，用清洁干燥容器留取，女性清洗外阴，避开月经期。
（2）CT注意事项。预约检查时，要听取检查科室告知的相关注意事项，如口服造影剂的时间和方法等。
①检查前，按要求口服造影剂或携带造影剂按时到达CT室，并告知责任护士。
②检查时，应去除检查部位所有带金属物质的物品，如头饰、发夹、耳环、项链、钥匙、手机等。检查时听从技术人员的指导，保持体位不动，配合检查进行平静呼吸、深吸气、用力呼气、屏气、不吞口水、不眨眼睛、不要转动头部等。CT机上配有对讲机，在检查中如有不适，或发生异常情况，立即告知医生。
③检查后，及时回到病室，并告知责任护士。服用或注射造影剂的患者要多饮水，以促进造影剂的排泄，以免加重肾脏负担。
（3）彩超注意事项。预约检查时，要听取检查科室告知的相关注意事项。腹部彩超（肝、胆、脾、肾、胰）：要求空腹8～12h或以上检查，妇科及泌尿系彩超：需憋尿检查，**超声检查需要充盈**。
（4）心电图检查前停止活动，休息15min后等待检查。
（5）核磁共振注意事项。预约检查时，要听取检查科室告知的相关注意事项。磁共振设备具有强大磁场，严禁患者和陪伴家属将所有铁磁性的物品及电子产品靠近或带入检查室。对具有固定假牙、文身、节育器、文眼线、留存在体内的钛合金物体（如脊柱钛合金固定装置）等，患者应于检查前通知医生，根据具体情况决定可否进行磁共振检查。检查前，如静脉输液为非留置针要通知责任护士给予结束输液并拔出穿刺针，检查后再给予重新穿刺，如静脉输液处为留置针应给予封管，再行入室检查。
5．有视力减退、肢体功能障碍身体虚弱的患者应卧床休息，正确使用床档，勿单独离床活动。有精神症状、癫痫、小儿、高龄者留家属看护，以确保患者安全。
6．观察患者颅内压增高症状，如出现头痛剧烈、躁动不安、恶心呕吐、肢体运动感受异常、意识淡漠等症状，立即通知医生。
7．指导患者做深呼吸运动及有效的咳嗽排痰法，即在排痰前，嘱患者轻轻咳嗽几次，使痰液松动，再深吸1口气后，用力咳嗽，使痰液吐出，吸烟者需戒烟，以减少对呼吸道的刺激，预防肺部感染。
8．进行**练习使用大、小便器，以防术后卧床期间对**排便不适应。
9．手术前1d健康教育。
（1）为患者备皮，包括手术区域皮肤的清洁，防止手术切口感染。
（2）抽血配型，备术中用血。
（3）进行抗生素试敏并告知患者。
（4）术前需剪指甲（勿涂指甲油）、洗澡或擦浴，保证皮肤清洁。
（5）需备好以下物品：手纸、毛巾、餐具、喝水杯、吸管、尿不湿、便器等。
（6）晚12时以后禁食水（即不可经口进食任何东西），防止全麻后食物反流呕吐引起误吸。
（7）保证睡眠，对睡眠差及心理紧张的患者与医生及时沟通，必要时给予镇静剂，如安定等。
（8）介绍监护室环境及术后注意事项：如果术后需要入监护室监护，要介绍监护室的环境、监护仪发出的各种声响，告知术后身体内可能插入的管道（引流管、尿管等），经常呼唤患者的名字来判断清醒的程度，患者需配合，消除紧张情绪。
10．手术日晨健康教育。
（1）术日晨为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压并告知。
（2）如有活动假牙让患者取下，将其放入清水中浸泡，并妥善保管，防止术中发生意外。
（3）患者勿涂口红、指甲油，以免影响术中观察病情，长发女患者应束好头发。
（4）排空大小便，脱去内衣、**，换上清洁患者服。保持情绪稳定，卧床休息，等候手术室护士接患者。
（5）给患者佩戴腕带，将项链、首饰、手表、手机、钱财等贵重物品交给家人妥善保存，不可带入手术室；将各种检查结果，如放射线片、CT片、磁共振片等交给护士带入手术室。
（6）护士遵医嘱注射镇静药物，是消除患者对手术的恐惧和紧张，提高麻醉的安全性，加强麻醉的效果，同时抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅。
（7）患者进入手术室后，家属到手术室等候区等候，术毕手术室护士通知家属。
【术后指导】
1．全麻术后。
（1）为了更好地了解患者术后的病情，术后需要心电监护来监测患者的心率、血压和血氧饱和度。心率正常的范围是60～100次/min，血压正常的范围是90～140（收缩压）/60～90 （舒张压）mmHg，血氧饱和度（反映患者组织的缺氧程度）正常的范围是95%～100%。心电监护仪摆放在床头桌里侧，将水杯等物品放在更为安全稳妥的地方，以免误将心电监护仪打湿而引起不必要的损失。不要自行移动或摘除电极片、袖带和手指上的指夹。避免在监护仪附近使用手机等，以免干扰监测波形。
（2）吸氧：术后吸氧可以改善脑缺氧，减轻脑水肿。不要自行调节或开关氧气流量表，以免拧错方向导致氧气流量过大冲入呼吸道而损伤肺组织。保持吸氧管通畅，吸氧时如出现恶心、咳嗽等不适症状，立即通知护士。吸氧过程中需注意用氧安全，严禁吸烟，做到“四防”，即防震、防火、防热、防油。
2．引流管的护理。
（1）脑室引流管的开口需高于侧脑室（外耳道水平）10～15cm，要特别注意引流的速度，切忌引流过速、过快引起低颅压，引流管不可受压、扭曲、成角、折叠，在翻身及体位适度活动时勿牵拉，防止脱落，如发现堵塞立即通知医生。术后1～2d可呈血性逐渐变为橙黄色至淡黄色，脑室引流时间为7～10d。
（2）硬膜下、硬膜外、创腔引流。引流袋放于床旁，低于穿刺部位，保持管道通畅，防止扭曲受压，引流液多为暗红色陈旧性积血，颜色逐渐转淡，若有新鲜血液引出，立即通知医生。置管时间为2～3d。
（3）腰大池引流。
①置管后严格卧床休息，严密观察意识、瞳孔、生命体征及其他神经系统体征，如有无恶心、呕吐，原有头痛症状程度是否减轻等，如发现异常，立即报告医生并及时处理。
②将导管沿脊柱侧向头部方向延长固定，从肩侧伸出固定于床旁，这样既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可远离肛周而减少引起感染的机会。患者翻身或躁动时常可致引流管脱落或不通畅，应仔细检查引流管有无弯曲、受压、折叠等现象。在搬动患者或转运的途中应先关闭引流管，以免引起脑脊液逆流。对烦躁不安的患者，应给予适当的镇静或约束，以免引流管被牵拉及拔除。
③严格控制引流量。每日引流量100～200mL，同时注意引流液的量和颜色，如脑脊液由清亮变混浊、有沉淀物或出现鲜红色脑脊液时，应汇报医生予以处理。
④加强营养。腰大池持续体外引流，丢失大量蛋白质，要鼓励患者进食或鼻饲高蛋白的食物，补足所需的营养。
⑤防止颅内感染。严格无菌技术，保持局部皮肤干燥，每天更换引流袋，观察置管部位皮肤，如有发红、肿胀或穿刺点渗漏等异常现象，及时汇报医生予以处理。
3．卧位。
（1）术后全麻未醒时，为了防止舌后坠、避免口腔分泌物吸入气管内，引起吸入性肺炎或窒息，采取去枕平卧，头偏向健侧，防止切口受压。
（2）清醒后，血压正常，可抬高床头15°～30°，以利颅内静脉回流。
（3）颅后窝、高颈段手术，尤其是脑干肿瘤或桥小脑角肿瘤术后，采取健侧卧位，一侧肿瘤过大者24h内避免患侧卧位，后组颅神经受损、吞咽功能障碍者取侧卧位。
（4）垂体瘤（经鼻蝶入路）手术后，为了防止渗出液逆流，全麻清醒后采取半坐卧位。
（5）脊髓手术后取平卧位或侧卧位，给予轴位翻身，即患者翻身时头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上。
4．饮食。
（1）全麻清醒后可进少量水，如无呛咳，禁食6h后可进行流质饮食（米汤、藕粉糊等），逐渐改为软食，饮食以高蛋白、高热量、高维生素、易消化为宜（面条、软饭、粥、馄饨、鸡蛋羹等）；后颅窝手术者第1次饮水需在医务人员指导下进行，无呛咳时方可进食。
（2）术后24h持续昏迷，吞咽功能障碍者给予留置胃管行鼻饲饮食，术后早期胃肠功能未完全恢复时，避免摄入牛奶、糖类食物，以免引起肠胀气，有消化道出血者暂禁食，出血停止后方可试验进食。
（3）鼻饲的健康教育（遵营养师的指导合理配置饮食）。
①鼻饲前首先要确定胃管是否在胃内，在病情允许的情况下鼻饲时尽量抬高床头，使之成30°～45°角或可采用半卧位，头偏向健侧，防止反流误吸。鼻饲后1h不要翻身和搬动患者。
②鼻饲时间为早6时至晚9时，每2～3h鼻饲1次，每日5～6次，每次200～300mL，每日总量1200～1800mL，温度应接近体温38～40℃（放于前臂内侧而不觉烫为宜），过高或过低都容易引起胃肠不适、腹痛腹泻等。两次之间可适当补充水分或果汁。夜间不需喂食，可在夜间每3～4h给予温开水200mL。给予用药时应先将药片研碎，溶解后再灌入，灌入前后均应灌入10～20mL温开水。
③常用鼻饲饮食包括藕粉、安素和匀浆饮食。匀浆饮食可用食物包括米饭、米粥、面条、馒头、鸡蛋、鱼、虾、鸡肉、瘦肉、猪肝、蔬菜、油、盐等。
鼻饲患者需要一个适应过程，开始时鼻饲量应少而清淡，以后逐渐增多。昏迷或较长时间未进食者，第一、第二天以藕粉为主，每次50～100mL, 3h喂1次，如无特殊不适，从第三天开始，即可进食匀浆膳。
5．皮肤护理。压力性皮肤损伤是指皮肤局部组织长时间受压、血液循环障碍引起的局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损伤。压力性皮肤损伤的发生不仅给患者带来痛苦，而且降低生活质量，特大压力性皮肤损伤经久不愈，出现严重感染，危及患者生命。好发部位：骶尾部、足跟部、脚踝部等骨隆突部位。
（1）床铺要清洁平整，尽可能经常改换卧床患者的体位，每2～3h翻身1次，翻身动作要轻柔，避免推、托、拉等，以防止擦伤皮肤。
（2）大小便失禁的患者要及时更换尿垫，经常温水擦洗保持皮肤清洁，促进血液循环。
（3）鼓励患者进食，保证充足营养。饮食要有足够的蛋白质、维生素和热量，并选择容易消化的食物。
6．安全。
（1）跌倒、坠床。
①对于术后意识不清、躁动不安、癫痫发作、精神异常的患者必须使用床栏或约束带保护。
②对术后体质虚弱、经常发生体位性低血压、肢体活动受限、视觉障碍及老年体弱等患者，指导其起床或行走时应动作缓慢或由家属陪伴。
（2）防烫伤。因手术后患者全麻未清醒，昏迷及肢体感觉障碍，术后患者禁止使用热水袋，如患者感觉寒冷，可以通过加盖被褥的方式给患者保暖。
7．预防并发症。
（1）下肢静脉血栓。长期卧床的患者是下肢静脉血栓的高发人群，具体预防措施如下：
①卧床期间定时更换体位，每2～3h翻身1次，下肢抬高15°～30°，促进静脉回流。定时进行下肢的主动和被动活动，如膝、踝及趾关节的屈伸活动，举腿活动等。
②低脂清淡饮食，忌食辛辣、刺激的食物。
③注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，如有变化及时通知医生。
（2）暴露性角膜炎。眼睑闭合不全者，遵医嘱给予眼药膏保护，定时滴眼药水，用纱布遮盖眼睑。一旦发生感染，立即通知医生，请相关科室会诊，积极治疗。
（3）肺部感染。加强呼吸道护理，定时翻身叩背，保持呼吸道通畅。如患者痰液黏稠，可遵医嘱给予雾化吸入。叩背的具体方法：双手成杯状，从外向内，自下而上避开脊柱、切口、肾区，背部从第12肋开始，每侧叩击3～5min。叩击的力度适中，以不引起患者疼痛为宜。在进食前30min或进食后2h进行。
（4）失用综合征。
①术后偏瘫的患者，应加强肢体被动运动可在**进行适当肢体功能锻炼，运动量可先小后逐渐加大以促进患者康复，保持肢体处于功能位，每天2～3次做四肢关节被动活动及肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形。
②加强语言训练。先做简单的张口、伸舌、龇牙、鼓腮动作，再进行软腭提高训练，指导患者发“ɑ”音，接下来舌部训练，让患者尽量向外伸舌，反复做伸缩舌运动。发音训练：发ɑ-o-e音，逐步训练患者单字—词组—短句发音。
【出院指导】
告知患者及家属结账方法及时间，出院注意事项，复印病历时间、方法。
1．活动与休息。
（1）出院后半年内注意休息，避免重体力劳动，活动强度以不感到劳累为度，不要久看电视，避免看情节惊险恐怖的电视节目，根据病情可适当散步、练气功、打太极拳等。
（2）每日睡眠不少于7h，若入睡困难，可遵医嘱用药；注意保暖，预防感冒。
（3）颅骨缺损的患者，应避免去人多的场所，避免重物撞击，以防损伤脑组织，伤口愈合3～6个月行颅骨修补术。
（4）偏瘫的患者，继续功能训练，以促进患者康复。
（5）有癫痫发作史的患者，为防止意外发生，不能单独外出，应严格遵医嘱服用抗癫痫药物，不能突然停药。平时应注意避免疲劳、饥饿、便秘、饮酒等，以避免发作，不宜攀高、骑车、游泳等，坚持服抗癫痫药物3～5a。
（6）有头痛、眩晕、失眠、耳鸣等外伤后综合征的，要注意休息，可进行一些如气功、太极拳等锻炼，以增强体质，还可配合针灸等治疗。
2．饮食与营养。
（1）养成良好饮食习惯。
（2）进易消化、富含蛋白质、丰富维生素之清淡饮食，如多吃豆制品、蛋、新鲜蔬菜、水果等。
（3）鼓励进粗纤维食物及香蕉，保持大便通畅，避免用力排便，必要时遵医嘱使用缓泻剂。
（4）高血压、脑出血术后患者，应注意饮食，少吃含高脂、高胆固醇、辛辣刺激性食物；戒烟，不可过量饮酒。按时服用降压药。避免情绪激动，过度疲劳，定期门诊复查。
3．心理卫生保健。
（1）疾病恢复期学会自我调节，保持心理健康，多听轻松愉快的音乐。
（2）适当地阅读有关疾病的杂志、书籍，增强自我保健能力。
4．注意事项。
（1）遵医嘱服用药物时，不可自行停服、漏服或加药。
（2）若有体温升高，伤口肿痛，呕吐或其他不适情况，请及时门诊随访，门诊就诊时请携带病历，CT/MRI片子和出院小结等所有与疾病有关的资料。
（3）出院后无不适自觉症状，于出院后3个月或6个月门诊复查，出现头痛、恶心、呕吐、肢体无力、偏瘫等症状时及时来院就诊。
（4）头部伤口1个月内禁止洗头，不能抓挠，以免伤口感染。
（5）如有放射治疗、化学药物治疗的，应定期查CT、血化验等。
（6）留置腹腔分流管的患者，注意观察腹部和头部症状，注意观察腹部及脑部症状，一旦出现管道堵塞和感染的征兆，如头痛加剧、呕吐、体温升高、局部皮肤红、肿、热、痛等，请及时就诊。