一、糖尿病酮症酸中毒

【流行病学】

据统计，美国每年约有10万糖尿病酮症酸中毒患者住院治疗，占糖尿病住院患者的2%～9%。在胰岛素用于临床之前，DKA是糖尿病患者死亡的主要原因，胰岛素的应用使DKA的病死率由60%～70%降至低于5%，但如处理不当，仍可为威胁糖尿病患者生命的危症。

【病因与发病机制】

Ⅰ型糖尿病患者有自发糖尿病酮症酸中毒（DKA）, Ⅱ型糖尿病患者在一定诱因下也可发生（DKA），最常见的诱因是感染，还有中断胰岛素注射或胰岛素使用不当、各种应激、酗酒以及应用药物（糖皮质激素、拟交感药等）。

【专科检查】

实验室检查：尿液检查、血常规、生化、血气分析检查。

【康复指导】

用药指导：

1．补液。建立静脉双通路，一条通路用于大量补液（先快后慢，先盐后糖，同时鼓励患者饮水）、抗生素、营养支持。

2．胰岛素治疗。另一条通路用于小剂量胰岛素（生理盐水50mL+短效胰岛素50 u）静脉微量泵泵入，泵入方法为每小时监测血糖1次，血糖下降速度为每小时4～6mmol/L，避免血糖急剧下降。血糖降至13.9mmol/L左右时，改5%葡萄糖+普通胰岛素+10% KCL滴注 {葡萄糖∶胰岛素为（2～4）g∶1u}，预防低血糖（低血糖的症状和预防措施：一旦发生头晕、心悸、出汗、饥饿感等低血糖症状时，立即口服3～4块糖或口服半杯饮料或牛奶，详见低血糖指导）。

3．纠正电解质和酸碱平衡失调。患者尿量正常，血钾低于5.2mmol/L，就可以补钾，治疗前已有低钾血症，尿量≥40mL/h 时必须补钾。血 pH在6.9以下，适当补碱，直至上升至7.0。

4．患者病情平稳后必须在专科医生指导下用药，做好血糖监测，遵医嘱调整药物剂量及剂型，不擅自停药、减药、改药及盲目乱服药。

饮食指导：

1．指导患者多饮水，100mL/h，促进酮体的排出。

2．在保证机体足够热量的同时严格做好饮食管理，定时定量进餐，菜品多样化，增进患者的食欲。减少高胆固醇和油炸食物的摄入，多选择食物纤维含量较多的食品，如绿叶蔬菜等，烹调以清淡为原则，食盐的摄入应限制在6g/d以内，饮食治疗应做到个体化。

口腔护理。昏迷患者应做好口腔护理，每日2次，清醒患者漱口每日3～4次，防止细菌生长和口腔炎发生。

皮肤护理。糖尿病酮症酸中毒的患者，因失水皮肤弹性差、干燥，患者应每2h翻身，床铺平整清洁，避免推、拖、拉而发生皮肤破损引起压力性皮肤损伤。

心理护理：

用真诚和关爱的语言与患者沟通，了解患者心理状态，做好心理护理，减轻患者的焦虑心理，有利于改善患者的情绪反应。积极改善患者的睡眠质量，为患者创造一个舒适。安静的睡眠环境，光线柔和、温度适宜，夜间巡视病房时避免惊醒患者。了解患者日常生活，如睡眠、饮食、大小便、活动及活动无耐力有无改变，了解患者对疾病的掌握程度，有无焦虑、恐惧等心理变化，以及家庭成员对疾病认识程度和态度，提高患者治疗依从性。

【出院指导】

1．向患者讲解酮症的诱因：对于1型糖尿病患者，不可随便停用胰岛素，发生食欲减退、感染时要及时就医；对于2型糖尿病患者，不能随便中断有效的治疗、频繁更换治疗药物，若出现严重感染或血糖一直居高不下，要遵医嘱应用胰岛素治疗。

2．指导患者进行自我管理，定期监测血糖，生活规律，戒烟酒，做好皮肤及口腔护理，注意个人卫生。

3．注意休息，增强机体的免疫力。

4．定期专科门诊复诊。

5．告知患者结账方法及时间，出院注意事项，复印病历时间、方法。

二、甲亢危象

【流行病学】

甲亢较常见，甲亢危象发病率一般可占住院甲亢患者数的1%～2%，女性高于男性，可发生于任何年龄，儿童少见，老年人多见，据统计，甲亢危象患者病死率达20%以上。

【病因与发病机制】

1．病因。

（1）应激状态下，如感染、手术、放射性碘治疗等。

（2）严重躯体疾病，如心力衰竭、低血糖症等。

（3）严重精神创伤。

（4）手术中过度挤压甲状腺。

2．发病机制。

（1）甲亢患者服用大量甲状腺素。

（2）过度挤压甲状腺。甲状腺手术、不适当停用碘剂以及放射性碘治疗后，患者血中的甲状腺素升高。

（3）甲亢患者肾上腺皮质储存功能不足，一旦发生甲亢危象易致功能衰竭。

【专科检查】

1．实验室检查。多数病例血清T3、T4升高，FT3和FT4增高更明显，血生化检查。

2．其他检查。体征检查：体温明显升高＞39℃，心率显著增快＞140次/min（心电图）。

【康复指导】

用药指导：

1．讲解药物治疗的重要性和自主停药的危害性，严重者可危害到患者的生命，指导患者一定要坚持服药，不能自行停药。

2．指导家属要经常提醒和监督患者吃药。

3．责任护士发药时应确认患者服药到口，也可以在患者床头放提示牌提醒患者服药。

4．应用普萘洛尔要饭后服用，注意观察心率变化。

饮食指导：

应选择高热量、高蛋白、高维生素、无碘饮食，如牛奶、豆浆、瘦肉、鸡蛋、鱼、肝等食物，禁食含碘的海带、紫菜、鱼、虾等。少用辛辣刺激性食物。食物应软，易于消化。在两餐之间可加牛奶、豆浆、甜品等。可增加食物的色、香、味，促进患者的食欲。嘱患者多饮水或饮料，每日2000～3000mL，但是避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。

心理护理：

1．多巡视、关心患者，保持病室安静，避免一切对患者的不良刺激，减少探视，避免患者情绪波动。

2．与患者交流，消除患者的紧张、焦虑、恐惧心理，帮助患者树立战胜疾病的信心。

休息与活动指导：

创造安静休养环境，促进睡眠，病房每天通风，室温保持在20℃，减少出汗，衣服湿透要及时更换。急性期应绝对卧床休息，尤其是进食后1～2h应限制活动，对于烦躁不安者遵医嘱给予镇静剂。

【出院指导】

1．告知患者结账方法及时间，出院注意事项，复印病历时间、方法。

2．告知患者不要随意停药，如出现高热、恶心、呕吐、心悸、不明原因的腹泻、突眼加重等，要警惕甲亢危象的可能，应及时到医院就诊。

3．减少甲亢危象的诱发因素：减少出入公共场所，避免感染；指导患者保持情绪稳定，避免不良精神刺激、避免过度劳累。

4．注意饮食调整给予高热量、易消化的低碘饮食，同时要保证水的摄入。

5．日常生活中注意个人卫生，预防感染的发生。

6．指导患者定期专科门诊复诊。