第一节 内分泌代谢科常见疾病
一、糖尿病
【流行病学】
糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的非传染病之一。据国际糖尿病联盟（IDF）统计：2011年全球糖尿病患者人数已达3.7亿，估计到2030年全球将有近5.5亿糖尿病患者，2011年全球糖尿病医疗花费达4650美元。我国糖尿病患病率也呈快速增长趋势，2010年我国流行病学调查结果显示，成年人糖尿病患病率达11.6%，其中2型糖尿病，年龄越大患病率越高。糖尿病患者长期血糖升高可导致眼、肾、心脏和血管等多种器官的慢性损害、功能障碍及衰竭，如果不及时诊断和治疗，会大大降低糖尿病患者的生活质量，缩短寿命，给个人、家庭、国家带来了沉重的精神和经济负担。
【病因及发病机制】
1．病因：不同类型的糖尿病病因不同，归纳为遗传因素及环境因素两大类。
2．发病机制：归纳为不同病因导致胰岛β细胞分泌胰岛素缺陷和（或）外周组织胰岛素利用不足，引起糖、脂肪及蛋白质等物质代谢紊乱。
【专科检查】
1．实验室检查。尿糖测定、血糖测定、葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白测定、胰岛β细胞功能检查等。
2．其他检查。并发症检查（心、肝、肾、脑、眼科、口腔及神经系统检查）。
【康复指导】
用药指导：
口服降糖药的指导：
1．磺脲类。（如格列齐特、格列喹酮、格列苯脲）属于胰岛素促泌剂（刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖），适用于2型糖尿病患者，禁忌证：1型糖尿病、2型糖尿病并严重感染、酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、肝肾功能不全、妊娠期和哺乳期糖尿病都不能服用，应该在餐前服用。主要的不良反应有低血糖，还会导致体重增加。
2．格列奈类（如瑞格列奈、那格列奈）。非磺脲类胰岛素促泌剂（刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖），适合于2型糖尿病早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者，于餐前或进餐时即刻服用，可单独服用或与二甲双胍、噻唑烷二酮类联合应用，同时可增加低血糖的风险，不能与磺脲类降糖药联合使用。主要的不良反应有低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类轻。
3．双胍类（如二甲双胍）。（减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖）主要副作用是胃肠道反应，皮肤过敏反应、乳酸酸中毒，从小剂量开始并逐渐加量可以减少胃肠道反应，在餐中或餐后服用。适用于超重的2型糖尿病患者，双胍类药物禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术、酗酒者，行静脉注射碘造影剂检查的术前、后暂停服用至少48h。
4．葡萄糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）。（通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖）与吃第一口饭时嚼服，不能在餐前或餐后服用，适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。常见的不良反应是胃肠道反应：腹胀、排气等。应用此药如果出现低血糖的患者，要立即服用葡萄糖或蜂蜜，不要吃淀粉类食物（米饭、馒头等），其纠正低血糖无效。
5．噻唑烷二酮类（TZDs）。为胰岛素增敏剂，通过增加外周组织对胰岛素的敏感性而降低血糖（如罗格列酮、吡格列酮）适用于2型糖尿病，特别是伴有明显胰岛素抵抗的患者，不受进餐影响，可以在任何时间服用，但服药时间每天固定1次，体重增加和水肿是常见的副作用，不宜用于1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女和儿童。有心力衰竭、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者禁用本药。
6．二肽基肽酶-Ⅳ（DPP-4）抑制剂（如西格列汀、维格列汀）能够使内源性胰高糖素样肽-1（GLP-1）水平升高，增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌而降低血糖。适用于老年糖尿病患者、体型肥胖的糖尿病患者。单药使用不增加低血糖的风险，也不增加体重。可能出现头痛、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等不良反应，一般可以耐受。每天口服1次，不受进餐影响。
使用胰岛素的指导：
1．正确选择胰岛素的注射部位。腹部吸收最快，以脐为中心，5cm为半径的圆圈内不能注射，其次上臂、大腿、臀部，注意不同部位轮换，（例如：这周注射左手臂，下周轮换到右手臂），同一注射区域内的轮换，两次注射点距离2cm。每次注射前都应检查注射部位，判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染的部位。
2．胰岛素注射器具包括瓶装胰岛素注射液可用1mL注射器抽取，4单位/0.1mL，各种胰岛素笔芯只适用于专用的胰岛素笔中使用，胰岛素注射针头应每次更换1个，重复使用会出现注射疼痛、感染、断针、针头堵塞、皮下脂肪增生和硬块。
3．胰岛素的保存。未开封胰岛素放在2～8℃冰箱冷藏保存，使用时应提前30min从冰箱取出复温，正在使用的胰岛素可在常温下（不超过28℃）保存28d，避免阳光直射，放在阴凉干燥处。（不同生产厂商胰岛素的储存方法参看厂商说明书）
使用GLP-1受体激动剂的指导：
GLP-1受体激动剂是肠促胰岛素降糖药（如利拉鲁肽），可以增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃的排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量，可单独使用或联合其他降糖药物治疗2型糖尿病，尤其适用于肥胖、胰岛素抵抗明显的患者。常见的副作用为胃肠道反应（恶心、呕吐），可随治疗时间延长而逐渐减轻，每日注射1次，最好在同一时间注射，不用根据进餐时间给药。
低血糖指导：
对于非糖尿病患者来说，一般将血糖＜2.8mmol/L作为低血糖的诊断标准，而接受药物治疗的糖尿病患者血糖值≤3.9mmol/L就属于低血糖范畴。常见症状分为两类：
1．交感神经过兴奋，表现为多汗、颤抖、心慌、紧张、焦虑、软弱无力、饥饿感。
2．中枢神经症状初期表现为精神不集中、思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，后可有幻觉、躁动、易怒、性格改变、认知障碍、严重时发生抽搐、昏迷。
如出现上述症状，应立即监测血糖≤3.9mmol/L，即可确诊，神志清楚者给予进食15～20g含糖食品，如3～4块糖果、1勺蜂蜜、150mL果汁等，15min后复测血糖，如血糖仍≤3.9mmol/L，应再次进食15g含糖食品，密切监测血糖变化；如果血糖在3.9mmol/L以上，但距离下1次就餐时间1小时以上，应给予含淀粉或蛋白质的食物，意识障碍者给予50%葡萄糖20mL静推或胰高糖素0.5～1mg肌注，15min后复测血糖，如血糖≤3.0mmol/L，给予50%葡萄糖60mL静脉注射，继以5%～10%葡萄糖液静脉滴注。
饮食指导：
糖尿病患者要根据年龄、性别、身高、体重、劳动强度、有无并发症等来确定，以维持标准体重为原则。
1．确定每日饮食总热量：根据患者的身高、体重、劳动强度，科学计算每天所需的总热量，可以在网上查到。
2．确定食物交换份。食物交换份是一种常用的衡量热量大小的单位。不同类食物不能互换，同类食物可以互换。每日应吃的四大类食物有谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆浆类、油脂类，可以在网上查取。
3．平衡膳食。做到主食粗细粮搭配，荤素搭配，不挑食，不偏食。三大营养物质比例分配：碳水化合物（糖类）占总热量的50%～60%；蛋白质占10%～15%，有显性蛋白尿时限制0.8g/（kg·d-1），从肾小球滤过率下降起0.6g/（kg·d-1）；脂肪占30%，胆固醇摄入量＜300mg/d，主食固定，定时定量进餐，对于病情稳定的2型糖尿病患者可按三餐1/5、2/5、2/5或各按1/3分配。
4．每天可以吃瘦肉100g或鱼肉200g、牛奶160mL、鸡蛋1个。避免食用下列食物：肥肉、动物内脏、油炸、油煎食品等。坚果类食物花生、瓜子、杏仁、核桃富含油脂热量高，不能当做零食来吃。
5．每天可以吃新鲜蔬菜（大白菜、小白菜、芹菜）500g，对于血糖控制达标者（即空腹血糖＜7.0mmol/L、餐后2h血糖＜10.0mmol/L者，在两餐之间可以吃含糖量低的水果，如苹果、橙子、梨、草莓等。
6．食盐摄入量控制在小于6g/d，约1矿泉水瓶盖。
7．不推荐糖尿病患者饮酒，女性每天饮酒量不超过15g（相当于450mL啤酒或150mL葡萄酒，或50mL白酒），男性不超过25g，每周不超过2次。
心理护理：
1．指导患者正确处理疾病所致的生活压力，减少焦虑、抑郁、恐惧等精神症状，树立与糖尿病做长期斗争以及战胜疾病的信心。
2．护士应给予安慰、关怀，使患者放松心情，消除不良情绪，帮助患者自我调整心态，勇敢地面对疾病。
3．改善患者的不适应社会的行为，建立良好的人际关系，促进人格的正常发展，较好地面对生活，适应社会。
皮肤护理：高血糖易引起皮肤感染：皮肤瘙痒症、湿疹、皮肤化脓性感染、皮肤真菌感染等。
1．女性应选择使用化妆品，防止造成毛孔阻塞，引起痈、疖；男性在刮脸时防止皮肤刮破造成感染。
2．搞好个人卫生，勤洗澡、勤换衣，保持皮肤清洁；洗澡时，水不宜过热，应轻轻搓揉，防止皮肤破损引起感染；应使用刺激性小的中性香皂，老年患者最好采用淋浴。
3．卧床患者应勤翻身，减少局部组织受压，预防压力性皮肤损伤发生。
监测指导：
糖尿病是慢性终生的代谢性疾病，因此需要长期监测各项综合指标：症状、体征、血压、体重、腰围、臀围、实验室检查（尿常规、尿酮、尿微量蛋白、血糖、糖化血红蛋白、血脂、肾功能、血尿酸、电解质等），每年还要做1次慢性并发症，包括眼底、视力、神经系统、心脏、血管系统等检查。
1．血糖监测。包括空腹血糖（即空腹8h以上的血糖）、餐前血糖（即午餐、晚餐前的血糖）、餐后2h血糖（从吃第一口饭开始计时，三餐餐后2h血糖）、睡前血糖（22时左右，休息前的血糖），血糖监测的频率：7次血糖监测（即三餐前+三餐后2h+睡前的血糖）适用于住院的糖尿病患者、应用胰岛素强化治疗中、一般血糖未达标的患者。血糖控制比较稳定的口服降糖药治疗的患者可以每周测2～4次空腹或餐后2h的血糖，就诊前1周连续测3d，每天测7次血糖（三餐前、三餐后2h、睡前血糖）。下列情况应加强血糖监测：有低血糖症状发生的患者，药物更换或调整剂量的患者，生病、手术，运动前后和饮酒后容易发生低血糖。糖尿病患者应做好自我监测日记，包括监测血糖的日期、时间、饭前还是饭后、使用降糖药物的种类、剂量、影响血糖的各种因素（如食物的种类、数量、同时进行的运动量、生病情况）、低血糖出现的时间，与饮食、运动、药物的关系以及症状，定期随诊，调整治疗方案。
2．糖化血红蛋白。反应3个月血糖的平均水平，每3个月监测1次，达标后每6个月监测1次。
3．尿糖。监测目标为任何时间的尿糖均为阴性。
4．血压。伴有高血压者每日监测血压，并控制在小于140/80mmHg。
5．血脂。异常每1～2个月监测1次，如无异常每6～12个月监测1次。
运动指导：
1．禁忌症。空腹血糖＞16.7mmol/L，反复出现低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性感染、增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况严禁运动。
2．运动前的准备。做全面的检查制定运动计划，选择棉质、宽松的运动服，舒服的鞋（软底、软面带打钩的运动鞋），携带含糖食物（糖果、饼干）、温开水、求助卡、血糖仪、血糖试纸，以便及时测血糖、及时自救，及时寻求别人的帮助。
3．运动锻炼的方式。
（1）有氧运动（吸入的氧气满足运动时身体氧化的需要），运动量不宜过大。推荐做低、中等强度的运动，低强度运动，如散步、打太极拳；中等强度运动，如快走、乒乓球、羽毛球等，家务劳动常以局部运动为主，不能代替全身运动。
（2）抗阻运动。每周2次轻或中度抗阻运动，锻炼肌肉的力量和耐力，如举重、拉弹力绳等。
4．最佳运动时间为餐后1h开始（从吃第一口饭开始计时），最好3餐后都要运动，不宜在空腹、下雾的天气、正午阳光暴晒时运动。
5．运动时间为30～40min/次为宜，每周至少150min，循序渐进，持之以恒。
6．运动强度的评价指标。最佳运动时的脉率（次/min）=170-年龄（例如，60岁，心率=170-60=110次/min）。可以根据自身感觉来评判，即微微出汗、气喘能对话，但不能唱歌，经过休息之后第二天觉得精力充沛。有心脏病、呼吸系统疾病或其他严重疾病者，不适合此公式，一定要量力而行，以不出现心慌、心绞痛、呼吸困难、全身不适为标准。
7．运动前后要监测血糖，运动量大或激烈运动时，建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖。
【出院指导】
1．告知患者结账方法及时间，出院注意事项，复印病历时间、方法。
2．坚持糖尿病饮食原则，定时定量进餐，避免进零食，尽量减少外出进餐次数，宜忌酒，杜绝酗酒。
3．建立规律的生活习惯，不熬夜，保持情绪稳定。避免过度劳累、精神紧张的工作。
4．坚持合理运动，血糖波动幅度大时避免运动，运动时携带血糖仪、血糖试纸、糖类食物、求助卡。以便及时测血糖、捕捉低血糖的瞬间，及时自救，及时寻求别人的帮助。
5．遵医嘱按时按剂量服药，勿擅自停药或减药，正确服用降糖药，出现不良反应时应及时就医。
6．定期监测血糖，做好监测记录，随时调整治疗方案。
7．足部护理指导：每晚用温水（水温37℃）洗脚，每日检查足部有无水泡、裂口、擦伤及其他异常改变，剪趾甲勿将趾甲两角剪去，以防感染，不能光脚走路，不穿高跟鞋及尖头皮鞋，严禁使用热水袋、电热毯，以免足部烫伤。
8．定期到内分泌门诊复查。
二、甲状腺功能亢进症
【流行病学】
甲状腺功能亢进症中弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病），该病占全部甲亢的80%～85%，女性高发，患病率在1%～2%，高发年龄为20～50岁。男性较少，约为女性的1/10。
根据美国及英国的流行病学调查数据，在女性Graves病的发病率约为每年1‰，我国报告的患病率为1.2%。
【病因与发病机制】
Graves病的病因目前并不清楚，可能和发热、睡眠不足、精神压力大等因素有关，但临**绝大多数患者并不能找到发病的病因。Graves病常常合并其他自身免疫病，如白癜风、脱发、1型糖尿病等。
1．遗传因素。有显著的遗传倾向。
2．免疫因素。本病以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内免疫功能紊乱。
3．环境因素。环境因素对本病的发生发展有重要影响，如细菌感染、性激素、应激等，可能是疾病发生和病情恶化的重要诱因。
【专科检查】
1．实验室检查。血清总甲状腺素测定（TT4）、促甲状腺激素测定（TSH）、血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、TSH受体抗体（TRAb）、血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）、TSH受体刺激抗体（TSAb）。
2．影像学检查。电子计算机X线体层显像（CT）和磁共振显像（MRI）、甲状腺放射性核素扫描。
3．其他检查。甲状腺碘-131摄取率。
【康复指导】
用药指导：
1．指导患者遵医嘱正确按疗程、足量用药，不可自行减量或停药，定期复查甲状腺功能、血常规和肝肾功能，及时调整药物用量。
2．密切观察药物的副作用。
（1）粒细胞缺乏。主要表现为突然畏寒、发热、全身肌肉和关节酸痛、咽痛、溃疡和坏死，若外周血细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L，考虑停药，遵医嘱给予促白细胞增生药物（如地榆升白片），进行保护性隔离，预防交叉感染。
（2）中毒性肝病。应立即停药，给予相应治疗。
（3）药疹。较常见，告知患者不必停药，遵医嘱给予抗组胺药物（西替利嗪）控制症状即可。但若出现皮肤瘙痒、团块状等严重皮疹，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。
（4）血管炎。
饮食指导：
1．给予高热量、高蛋白、高维生素饮食（瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜的蔬菜和水果）。
2．鼓励患者多饮水，每天饮水量2000～3000mL，但并发心脏病者应避免大量饮水，预防因血容量增加而加重水肿和心力衰竭。
3．禁止摄入辛辣刺激食物，忌饮酒、咖啡、浓茶等，以免引起患者精神兴奋。
4．避免吃含碘丰富的食物，如海带、紫菜等海产品，慎食卷心菜、甘蓝等易致甲状腺肿食物。
5．腹泻者，限制含纤维高的食物，如芹菜、韭菜、全麦制品等，以减少排便次数。
心理护理：
1．鼓励患者表达内心感受，建立互信关系，让患者充分了解病情，学会控制情绪，积极配合治疗。
2．由于疾病原因，患者出现甲状腺肿大、突眼等外貌改变，应给予患者关心，消除患者的自卑心理，指导患者可以穿宽松高领衫，可以修饰颈部和避免甲状腺受压，戴墨镜，减少眼部刺激。
3．向患者家属讲解疾病知识，提高他们对疾病认知水平，说明患者情绪变化往往是病情所致，争取亲属的理解和支持，居室保持安静轻松气氛，避免提供兴奋、刺激的信息，减少患者激动、易怒的精神症状。
突眼护理：
甲亢患者由于甲状腺素分泌过多而致浸润性突眼，患者会感觉眼部胀痛、畏光、视物疲劳。要注意保护眼睛，必要时用抗生素滴眼液；睡觉或休息时抬高头部，戴眼罩或用纱布覆盖眼睛；每天做眼球运动，改善眼肌功能。眼睛不能向上凝视，以免加剧眼球突出和诱发斜视。外出时戴深色眼镜，减少光线和灰尘的刺激。
运动指导：
与患者及家属共同制定运动计划，在病情允许的范围内适当活动，活动以不感疲劳为度，增加休息时间，保证充足睡眠，病情严重者严格卧床休息。
【出院指导】
1．告知患者结账方法及时间，出院注意事项，复印病历时间、方法。
2．康复指导。保持情绪稳定，改善营养，增加体重。每天清晨卧床时自测脉搏，定期测量体重。治疗有效的重要标志是脉搏减慢、体重增加。患者和家属应学会监测病情变化，病情加重的表现（烦躁、发热、心悸伴食欲减退、恶心、呕吐等），应警惕发生甲亢危象。尽可能减少出入公共场所，避免感染、精神刺激、创伤等甲亢危象的诱因，增强应对能力。
3．遵医嘱服药。坚持服药并剂量准确，不能随意减量或私自停药。妊娠期甲亢患者首选抗甲状腺药物治疗，禁用放射性碘治疗。
4．严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌增多，加重病情。出现高热、恶心、大汗、腹痛、体重锐减、突眼加重、脉搏增快（脉搏＞100次/min）等及时就诊。
5．定期到专科门诊复诊。
三、甲状腺功能减退症
【流行病学】
甲状腺功能减退症的患病率依研究的人群不同而不同，普通人群的患病率为0.8%～1%，女性及老年人较多见。在美国，人群中临床甲状腺功能减退的患病率约0.3%，亚临床甲状腺功能减退症的患病率约4.3%。
【病因及发病机制】
1．自身免疫损伤。最常见的病因是自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎等。
2．甲状腺破坏。包括甲状腺次全切、碘131治疗等导致甲状腺功能减退。
3．下丘脑和垂体病变：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤等。
4．碘过量。碘过量可引起具有潜在甲状腺疾病者发生甲减，也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。
5．服用抗甲状腺药物：如锂盐、硫脲类、咪唑类等。
【专科检查】
1．实验室检查。血清TSH、TT4、FT4、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、血常规、生化。
2．影像学检查。蝶鞍增大（MRI检查）。
【康复指导】
用药指导：
1．要向终身替代治疗的患者解释终身坚持服药的必要性。不可随意停药或变更剂量，否则可能导致心血管疾病，如心肌缺血、心肌梗死或充血性心力衰竭。
2．服药时间。早餐前30min服用全天剂量。
3．指导患者自我监测甲状腺激素服用过量的症状，如出现多食、消瘦、脉搏大于100次/min、心律失常、体重减轻、发热、大汗、情绪激动等情况时，及时报告医生。
4．替代治疗效果最佳的指标为血TSH恒定在正常范围内，长期替代者宜每6～12个月监测1次。对有心脏病、高血压、肾炎的患者，应特别注意剂量的调整。
5．服用利尿剂时，要指导患者记录24h**出入量。
饮食指导：
1．地方性甲减多与摄入碘不足有关，要指导患者食用碘化盐。
2．甲减患者由于肠蠕动减慢，会有腹胀、便秘、厌食等症状，所以要指导患者吃高蛋白（如蛋类、乳类、各种肉类、鱼类、豆类）、高维生素、低脂、富含纤维素食物（如芹菜、韭菜等蔬菜、水果或全麦制品）、低钠饮食（每天不超过6g，少进食咸菜）。忌高脂类及富含胆固醇的食物，如奶油、动物脑及内脏、花生米、核桃仁、杏仁、芝麻酱、火腿、五花肉等。
3．食品烹饪时要注意清淡易消化，少食多餐以免加重肠道负担。
4．每日饮入2000～3000mL水分，教会患者腹部按摩方法，必要时给予缓泻剂（开塞露、果导片）、清洁灌肠以保持其大便通畅。同时指导患者每日定时排便，养成排便的习惯。注意观察患者大便次数、性质、量的改变，观察有无腹胀、腹痛等麻痹性肠梗阻表现。
心理护理：
多与患者交谈，让患者倾诉自己的思想，鼓励患者家属及亲友来探视患者，与患者多沟通，理解其行为，提供心理支持。鼓励患者多参与社交活动，结交朋友。帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
运动指导：
甲减患者经常感到疲乏无力，体检时可见肌肉萎缩、反射弛缓期延长，要指导和鼓励患者适当运动，如散步，增强体质，但应避免劳累。对于活动能力和反应能力低下者，应注意保护，保证其活动范围内无障碍物，地面清洁、干燥，以防发生意外。
【出院指导】
1．告知患者结账方法及时间，出院注意事项，复印病历时间、方法。
2．解释终生服药的必要性，给患者说明按时服药，不可随意停药或变更剂量，解释其严重后果，指导患者定时到专科门诊复诊。
3．调整饮食，进食高蛋白、富含维生素的食物。
4．适当运动如散步，提高机体抵抗力。
5．注意个人卫生，冬季注意保暖，减少出入公共场所，避免感染和创伤。
6．每天养成定时排便的习惯，按摩腹部促进胃肠蠕动引起便意。
四、血脂异常
【流行病学】
血脂异常指血浆中脂质量和质的异常。通常指血浆中胆固醇和（或）甘油三酯升高，也包括高密度脂蛋白胆固醇降低。据报道，我国成人血脂异常患病率为18.6%，估计患者数为1.6亿。
【病因及发病机制】
脂蛋白代谢过程极为复杂，不论何种病因，引起脂质来源、脂蛋白合成、代谢过程关键酶异常或降解过程受体通路障碍等，均可能导致血脂异常。
1．原发性血脂异常。家族性脂蛋白异常血症是由于基因缺陷所致。大多数原发性血脂异常原因不明、呈散发性，认为是由多个基因与环境因素综合作用的结果。有关的环境因素包括不良的饮食习惯、体力活动不足、肥胖、年龄增加以及吸烟、酗酒等。
2．继发性血脂异常。
（1）全身系统性疾病。如糖尿病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤等可引起继发性血脂异常。
（2）药物。如噻嗪类利尿剂、β受体拮抗剂等可引起继发性血脂异常。长期大量使用糖皮质激素可促进脂肪分解、血浆总胆固醇和甘油三酯水平升高。
【专科检查】
生化检查。最常用的检查项目有TC（胆固醇）、TG（甘油三酯）、HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）、LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）。
【康复指导】
用药指导：
指导患者正确服用调节血脂药物，观察和处理药物的不良反应。
1．他汀类药物。少数可引起转氨酶升高、肌肉疼痛，严重者可引起横纹肌溶解、急性肾衰竭等，用药期间定期测肝功能。
2．贝特类。不良反应轻微，主要有恶心、腹胀、腹泻等胃肠道反应，应饭后服用，此类药可加强抗凝作用，合用时抗凝药剂量应减少。
3．烟酸类。不良反应有面部潮红、瘙痒、胃肠道症状，饭后服用。
4．树脂类。可干扰其他药物的吸收，可在服用本类药物前1～4h或4h后服其他药物。
5．其他注意事项：口服依折麦布、普罗布考、n-3脂肪酸制剂均应饭后服用。
饮食指导：
1．避免高脂、高胆固醇饮食，如少食脂肪含量高的肉类，尤其是肥油，进食禽肉应去除皮脂、少食用动物油脂、棕榈油等富含饱和脂肪酸食物，以及蛋黄、动物内脏、鱼子、鱿鱼、墨鱼等。
2．低热量饮食，如淀粉、鱼类、奶类、果蔬等。
3．高纤维饮食，多吃粗粮、杂粮、干豆类、果蔬等。
4．戒烟限酒。
心理护理：
向患者讲解高脂血症对人体的危害性，使患者树立战胜疾病的信心，避免患者精神紧张、情绪激动、失眠、过度劳累、生活无规律、焦虑、抑郁等导致血脂代谢紊乱的因素，鼓励患者家属共同参与，给予患者无限的精神支持，也可以降低家属肥胖症的可能。
运动指导：
根据患者生活方式、习惯、运动量、体重的不同，制定科学的运动计划。提倡中、低强度的有氧运动，如快步走、慢跑、游泳、体操等，每天坚持30min，每周5次以上，运动后以微汗、不疲劳，没有不适反应为宜，做到持之以恒，循序渐进。
【出院指导】
1．告知患者结账方法及时间，出院注意事项，复印病历时间、方法。
2．严格进行饮食治疗（详见饮食指导），但不能吃得太少，以免营养不良，不能暴饮暴食，注意饮食卫生。
3．监测血脂水平，定期检查肌酶、肝功能、肾功能和血常规等，遵医嘱用药。
4.45岁以上中年人肥胖者属于高脂血症的高危对象，应至少每年1次检查血脂。
5．定期到专科门诊复诊。
五、痛风
【流行病学】
痛风是长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高引起组织损伤的一组异质性疾病。1985年美国NHS显示痛风发病率男性为0.5%～0.66%，女性0.1%～0.3%，住院人群中所有成年男性的13.2%显示存在高尿酸血症。在我国，1980年的调查显示，高尿酸血症患病率男性为1.4%，女性为1.3%，男女性别合计为1.4%，随着我国经济的发展，生活方式的改变，高尿酸血症和痛风的发病率也显著升高。
【病因及发病机制】
痛风的直接原因是高尿酸血症，高尿酸血症分为原发性和继发性两类。
1．原发性高尿酸血症和痛风的病因不明，与遗传因素有关，由先天性嘌呤代谢紊乱引起。
2．继发性高尿酸血症和痛风的病因常继发于其他先天性代谢紊乱疾病、血液病、慢性肾病和某些药物等。
【专科检查】
1．实验室检查。血清尿酸测定、血常规、肝肾功能、血脂、血糖、红细胞沉降率测定、尿酸测定、尿常规。
2．影像学检查。X线检查、CT与MRI检查。
3．其他检查。滑囊液检查与痛风石活检
【康复指导】
用药指导：
指导患者正确用药，观察药物疗效，及时处理不良反应。
1．抗炎止痛药。主要有秋水仙碱，可减少或终止因白细胞和滑膜内皮细胞吞噬尿酸盐所分泌的化学趋化因子，对于制止炎症、止痛有特效。但其毒性大，常见不良反应有恶心、呕吐、腹泻、肝细胞损害、骨髓抑制等，若患者出现不良反应应及时停药；有骨髓抑制、肝肾功能不全、白细胞减少者禁用；孕妇及哺乳期间不可使用；治疗无效者，不可再用。若静脉使用秋水仙碱时，切勿外漏，以免造成组织坏死。
2．抑制尿酸合成药物。主要有别嘌醇，其作用机制是通过抑制黄嘌呤氧化酶使尿酸生成减少。使用别嘌醇除有皮疹、发热、胃肠道反应外，还有肝损害、骨髓抑制等，有肝肾功能不全者，宜减半量应用。
3．排酸药物。主要有丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆，其作用机制是抑制肾小管对耐酸重吸收，增加尿酸排泄，从而降低尿酸水平。使用期间嘱患者多饮水及碱化尿液。
饮食指导：
1．痛风患者应坚持科学的饮食原则，即低嘌呤、低脂肪、低热量、低盐和多饮水，以减少尿酸的合成，促进尿酸排出。告知患者避免高嘌呤食物，如动物内脏、海产品、浓肉汤、香菇等。急性期选用含低嘌呤饮食，如牛奶、鸡蛋、精面、白菜、水果、苏打水等。缓解期给予正常平衡膳食，可适当选用中等量的嘌呤食物，如肉类、禽类、鱼类、菠菜、芦笋等。
2．因啤酒和白酒中含有大量的嘌呤，可使血中尿酸浓度升高，故应禁饮啤酒和白酒，不宜饮用浓茶，多饮温开水（2000～3000mL/d）。
3．痛风常并发肥胖、糖尿病、高血压及高脂血症，患者应遵守饮食原则，保持理想体重，超重或肥胖就应该减轻体重。减轻体重应循序渐进，不能过度节食，饥饿产生酮体可以诱发高尿酸血症。
4．少食盐，每天应该限制在2～5g。
心理护理：
本病反复发作，症状持续延长，患者易出现悲观、失望、忧郁等心理变化，甚至对生活失去信心，可采用安慰、鼓励、解释等方法，树立战胜疾病的信心和勇气，激发患者的社会和家庭的责任感，以利于康复。向患者及家属讲解痛风有关知识，生活要有规律，肥胖者要减轻体重，防止受凉、劳累、感染、外伤等。
休息与运动指导：
注意休息，避免过度劳累。当痛风性关节炎急性发作时，要绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，可在病**安放支架支托盖被，减少患部受压，疼痛缓解72h后方可活动。
【出院指导】
1．告知患者结账方法及时间，出院注意事项，复印病历时间、方法。
2．指导患者自我检查，如平时用手触摸耳轮及手足关节处是否产生痛风石。
3．节制饮食，控制高嘌呤食物，如动物内脏、海产品、浓肉汤、香菇等，多饮水，避免暴饮暴食。节制烟酒，不宜喝大量浓茶。
4．积极减肥，减轻体重。坚持适当运动（具体内容详见内分泌代谢科痛风健康教育的休息与运动指导）
5．保持心情舒畅，情绪平和，注意保暖。
6．在医生指导下坚持服药，以控制痛风急性及反复发作，维持血尿酸在正常范围。
7．定期检测血尿酸值，1～3个月检测1次，以便调整药物和防治心、肾酸性结石。
8．继发性痛风的预防主要是积极治疗多发性骨髓瘤、慢性肾病等原发病。
六、肥胖症
【流行病学】
2010年国际肥胖研究协会报告显示全球超重近10亿人，肥胖症患者4.5亿人，每年约260万成年人死于肥胖导致的慢性疾病。2010年国民体质监测公报显示，我国成人超重率为32.1%，肥胖率为9.9%。
【病因及发病机制】
肥胖症是遗传因素、环境因素等多种因素相互作用的结果。
1．遗传因素。肥胖有家族积聚倾向，但遗传基础不明，不能排除其共同饮食、生活习惯的影响。
2．环境因素。主要是饮食和体力活动。饮食习惯不良、饮食结构不合理引起摄入量增多；久坐的生活方式、体育运动少、体力活动不足使能量消耗减少，导致脂肪积聚而引起肥胖症。此外，胎儿期母体营养不良、蛋白质缺乏，或出生时低体重婴儿，在成年期饮食结构发生变化时，也容易发生肥胖症。
3．神经—内分泌—代谢紊乱。体重受神经系统和内分泌系统双重调节，最终影响能量摄取和消耗的效应器官而发挥作用。
4．其他因素。
（1）肥胖症与棕色脂肪组织功能异常有关。
（2）肥胖症与生长因素有关。
【专科检查】
1．影像学检查。CT或MRI。
2．其他检查。体重指数BMI、理想体重、腰围、腰/臀比、身体骨密度测量法、生物电阻抗测定法等。
【康复指导】
用药指导：
对长期使用药物辅助减肥者，因药物的不良反应及耐药性应谨慎选择药物，正确用药。常用药有以下几种：
1．西布曲明。最常见的不良反应是头痛、失眠、厌食、便秘和口干，还可升高血压和心率，患有冠心病、高血压、充血性心力衰竭、心率失常和脑卒中等病史的患者应禁用本药。
2．奥利司他。主要不良反应为胃肠胀气、大便次数增多和脂肪便。患者粪便中含脂肪多而呈稀便、脂肪泻、恶臭，肛门常有脂滴溢出而容易污染**，应指导患者及时更换，并注意肛周皮肤护理。另外，应注意服用奥利司他会减少脂溶性维生素的吸收，应指导患者适当补充。
饮食指导：
指导患者养成良好的饮食习惯，每日4～5餐，每餐七至八分饱，进餐时增加咀嚼次数、减慢进食速度；控制每日总热量，指导患者多吃蔬菜水果，摄入适量的维生素和微量营养素，鼓励患者多饮水。告诉患者限制饮酒，避免进食油煎食品等。护士应监督和检查饮食计划执行情况，患者体重应持续缓慢下降，以每周体重下降0.5～1.0 kg为宜。
心理护理：
鼓励患者参与治疗方案，增加患者战胜疾病的信心，鼓励患者进行自身修饰，对于焦虑、抑郁、不良情绪导致摄入饮食量增加的患者，应给予相应的心理疏导。如发现患者有严重的情绪问题，建议心理专科治疗。
运动指导：
肥胖患者体育锻炼应长期坚持，选择适合的运动方式、运动强度和运动量。尽量多活动，提倡有氧运动，如快步走、慢跑、游泳、跳舞、做广播体操等，每次30min，前后10min的热身及整理运动，持续运动20min左右，运动要循序渐进并持之以恒。
【出院指导】
1．告知患者结账方法及时间，出院注意事项，复印病历时间、方法。
2．鼓励人们采取健康的生活方式，尽可能使体重维持在正常范围内。
3．向患者说明肥胖对健康的危害，使患者了解肥胖与心脑血管疾病、糖尿病的关系。
4．指导患者养成良好的饮食习惯，科学的安排饮食，制定合理的运动方式及强度。
5．指导患者每天自我监督并记录饮食和运动情况，每周监测体重及腰围。
6．按时复查各项指标，定期复诊。
七、库欣综合征
【流行病学】
本病发病率百万分之三，多见于女性，男女之比为1∶（2～3），以20～40岁居多，约占2/3。
【病因与发病机制】
1．依赖ACTH（促肾上腺皮质激素）的库欣综合征。①库欣病。最常见，约占库欣综合征的70%，指垂体ACTH分泌过多，伴肾上腺皮质增生。垂体多有微腺瘤，少数为大腺瘤，也有未发现肿瘤者。②异位ACTH综合征。系垂体以外肿瘤分泌大量ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质醇。最常见的是肺癌（约占50%），其次是胸腺癌、胰腺癌（各约占10%）和甲状腺髓样癌等。
2．不依赖ACTH的库欣综合征。
（1）肾上腺皮质腺瘤。约占库欣综合征的15%～20%，多见于成人，男性相对多见。
（2）肾上腺皮质癌，占库欣综合征患者的5%以下，病情重，进展快。
（3）不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生。又称原发性色素性结节性肾上腺病。患者血中ACTH低或测不到，大剂量地塞米松不能抑制。目前认为，发病机制与蛋白激酶A的调节亚基Ia发生突变有关。
（4）不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生。目前认为，与ACTH以外的激素、神经受体在肾上腺皮质细胞上的异位表达有关，包括抑胃肽（GIP）、黄体生成素/绒毛膜促性腺激素（LH/HCG）等的受体。这些受体在被相应配体激活后使肾上腺皮质产生过量的皮质醇。
【专科检查】
1．实验室检查。皮质醇测定、地塞米松抑制实验、ACTH兴奋试验。
2．影像学检查。X胸片、CT、MRI及核素扫描。
【康复指导】
用药指导：
本病手术后采取激素替代治疗，要指导患者正确用药的方法，掌握激素过量或不足的症状和体征，注意观察血压、血脂、血钾的变化，并告诫患者随意停用激素会引起致命的肾上腺危象，如发生虚弱、头晕、发热、恶心、呕吐等应立即就诊。
饮食指导：
1．鼓励患者摄取富含钙及维生素D的食物。如牛奶、紫菜、虾皮、坚果等，以预防骨质疏松。
2．鼓励患者多食枇杷、香蕉、南瓜等含钾高的食物。
3．指导患者限制盐的摄入。
心理护理：
鼓励患者说出身体外形改变的感受对患者进行心理指导，以减轻疾病带来的焦虑等不良情绪，指导患者家属为其提供有效的心理情感支持，尽量避免干扰患者情绪的情况发生，教会患者自我护理措施，适当从事力所能及的活动，以增强患者的自信心和自尊感。
皮肤与口腔护理：
协助患者做好个人卫生，保持皮肤、口腔的清洁，穿柔软、舒适的内衣，避免皮肤擦伤和感染，长期卧床者应定期翻身，注意保护骨突处，预防压力性皮肤损伤发生。
【出院指导】
1．告知患者结账方法及时间，出院注意事项，复印病历时间、方法。
2．疾病知识指导。指导患者在日常生活中注意预防感染，保持皮肤清洁，防止外伤、骨折等各种可能导致病情加重或诱发并发症的因素。
3．用药指导与病情监测。按医嘱用药，不能随意停用激素，否则会引起致命的肾上腺危象。
4．指导患者注意调整饮食，预防感染，具体内容详见内分泌代谢科库欣综合征健康教育的饮食指导。
5．按时复查各项指标，定期复诊。
八、原发性醛固酮增多症
【流行病学】
原发性醛固酮增多的患病率为10%。发病年龄老幼皆有，但以成人为多，女性稍多于男性。
【病因与发病机制】
1．醛固酮瘤比较多见，大多为一侧腺瘤，直径为1～2cm。
2．特发性醛固酮增多症，比较多见，双侧肾上腺球状带增生，有时伴结节，与对血管紧张素Ⅱ的敏感性增强有关。
3．糖皮质激素可治性醛固酮增多症，多于青少年起病，可为家族性，也可为散发性。
4．醛固酮癌，比较少见，为分泌大量醛固酮的肾上腺皮质癌，组织学上与腺瘤鉴别比较困难，肿瘤体积大，直径多在5cm以上，切面常显示出血、坏死、CT或超生常见钙化。
5．异位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌，极为罕见，可发生于肾内的肾上腺残余组织或卵巢内。
【专科检查】
1．实验室检查。血生化检查、尿液检查、醛固酮测定、肾素、血管紧张素Ⅱ测定、卧立位实验。
2．影像学检查。肾上腺B超、CT、MRI。
【康复指导】
用药指导：
不能手术的肿瘤患者以及特发性增生型患者应纠正低血钾、并减轻高血压。每日螺内酯120～240mg分几次口服，待血钾正常，血压下降后，减至维持量。长期应用螺内酯可导致男子乳腺发育，**，女子月经不调等不良反应，可改为氨苯蝶啶或阿米洛利以帮助排钠潴钾，必要时可以加用降压药物。
饮食指导：
1．过量醛固酮引起体内高钠低钾、血容量增多、血压增高、心脏负荷增加。应给予患者低钠高钾饮食，如乳制品、水果、柑橘类枇杷、香蕉、蔬菜、瘦肉等，减少脂肪的摄入，限制饮酒。
2．多吃新鲜蔬菜、多饮牛奶，补充钙和钾盐。
3．减少脂肪摄入。
4．限制饮酒。
心理护理：
1．理解和尊重患者，尽量满足患者的生活需求。
2．引导患者面对现实，讲解原醛的可治疗性，使患者树立，战胜疾病的信心。
3．告知家属，给予患者精神和经济上支持，减轻患者的心理压力，从而提高患者治疗的依从性。
运动指导：
保持病室安静、充足的睡眠与休息、避免剧烈运动，防止跌倒，必要时给予保护措施。
【出院指导】
1．告知患者结账方法及时间，出院注意事项，复印病历时间、方法。
2．饮食上给予低钠高钾的饮食，多食蔬菜、瘦肉等。
3．指导患者注意休息，出院3个月内避免重体力劳动，做好安全防护措施，防止跌倒发生。
4．指导患者遵医嘱用药，不能随意增减药量，注意有无肌无力、心率失常等低血钾的表现。
5．定期到专科门诊复诊。
九、嗜铬细胞瘤
【流行病学】
嗜铬细胞瘤是来源于肾上腺髓质和肾上腺外嗜铬组织的肿瘤，是内分泌性高血压的重要原因，嗜铬细胞瘤在高血压人群中的患病率约为1.9%，由于嗜铬细胞瘤患者的临床表现错综复杂，多数患者表现为难治性高血压，并可以导致心、脑、肾血管系统的严重并发症，而造成巨大的社会经济负担。约10%位恶性肿瘤，以20～50岁多见，男女发病率无明显差异。
【病因及发病机制】
嗜铬细胞瘤产生的原因仍不清楚，80%～90%的肿瘤位于肾上腺髓质。肾上腺外嗜铬细胞瘤主要位于腹部。嗜铬细胞瘤产生多种肽类激素，可引起面色潮红、便秘、腹泻、面色苍白、血管收缩及低血压或休克等。
【专科检查】
1．实验室检查。血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定、胰高血糖素激发实验。
2．影像学检查。B超、CT、MRI、放射性核标记间碘苄胍。
【康复指导】
用药指导：
手术前：采用α-受体拮抗剂（哌唑嗪）使血压下降，减轻心脏的负担，并使原来缩减的血容量扩大，常用药酚苄明，不良反应有直立性低血压，鼻黏膜充血，有时由于α-受体被阻滞后β受体活性增强而出现心动过速和心律失常，使用过程中应注意预防不良反应的发生。手术后：需肾上腺皮质替代治疗者应坚持服药，在肾上腺功能恢复的基础上逐渐减量。
饮食指导：
给予患者高蛋白、高维生素易消化饮食，如牛奶、瘦肉、鸡蛋等，并鼓励患者多饮水，避免饮用含咖啡因的饮料。
心理护理：
焦虑、情绪紧张和急躁是嗜铬细胞瘤的临床表现，可诱发或加重高血压。了解患者因长期高血压所引起的心理变化并满足其身心需要。做好患者心理疏导，讲解疾病的病因和治疗方法，降低患者的紧张程度，减轻焦虑，使其积极配合治疗和护理。
高血压危象的护理：
1．绝对卧床休息，避免不良刺激。
2．脑出血患者左侧卧位，头偏向一侧，吸氧清除口鼻腔分泌物，必要时吸痰，保证呼吸通畅。
3．建立静脉通路，迅速应用降压药，首选硝普钠，严密观察血压变化，血压不宜过低，若出现出汗、头痛、心悸、胸骨后疼痛等血管过度扩张的现象应立即停止滴注。
休息运动指导：
患者受精神刺激、剧烈运动等，可引发阵发性高血压，因此，要限制患者活动，不能远离病房，防止跌倒。对于肿瘤较大、夜间血压偏高或血压控制不好的患者，嘱其床边小便。急性发作时应绝对卧床休息，保持环境安静，室内光线宜偏暗，尽量减少探视，避免情绪波动。
【出院指导】
1．告知患者结账方法及时间，出院注意事项，复印病历时间、方法。
2．参加适合自身情况的运动，如散步、打太极拳，劳逸结合；保持心情愉快、避免情绪过激紧张，保证睡眠。
3．尽量避免引起阵发性高血压的诱发因素：突然的体位变化、取重物、咳嗽、挤压腹部等。
4．告知患者定期测量血压，遵医嘱坚持服药，切勿自行加减药量。患者外出时需有专人陪护。防止因血压发生变化摔倒，血压稳定者可正常工作和生活。
5．如出现剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、恶心、呕吐、视物模糊、复视等症状要及时就诊。
6．定期专科门诊复诊。