一、肝穿刺活组织检查术
【目的】
1．进行肝脏组织学检查或制成涂片做细胞学检查，以明确肝脏疾病诊断。
2．了解肝脏疾病演变过程。
3．观察治疗效果以及预后判断。
【方法】
是在彩超引导下，通过肝穿刺针采取人体的少量肝组织，在显微镜下进行病理组织学检查。
【操作指导】
操作前指导：
1．根据医嘱测定肝功能、出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数，若异常应根据医嘱肌注维生素K 10mg，连用3d后复查，正常者方可穿刺。验血型，以备必要时输血。
2．术前行胸部X线检查，观察有无肺气肿、胸膜增厚。有大量腹水又必须做肝穿刺活检者，可在术前行腹穿放液治疗。避免大量腹水干扰超声定位。
3．向患者解释穿刺的目的、意义、方法，消除其顾虑和紧张情绪，并训练其屏息呼吸方法（深吸气，呼气，憋住气片刻），以利术中配合。情绪紧张者可于术前1h口服地西泮5mg。穿刺前测量血压、脉搏。女性患者应避免月经期。指导患者**排便，防止术后因不习惯排便而发生尿潴留。
4．术前禁食8～10h。
操作中指导：
1．嘱患者取仰卧位，精神放松，身体右侧靠近床沿，并将右手置于枕后，保持固定的体位。
2．进针时嘱患者先深吸气，然后于深呼气后屏气，告诉患者屏气是为了使肝脏相对固定，以利于操作。术者将穿刺针迅速刺入肝脏进行抽吸，将抽吸的肝组织标本注入95%乙醇或甲醛固定液中送检。
3．穿刺部位以无菌纱布按压5～10min，再以胶布固定，以多头腹带束紧12h，压上小沙袋4h。
操作后指导：
1．术后患者应卧床休息24h。避免高声谈笑及咳嗽，四肢放松，可在**伸曲活动，避免因紧张引起周身酸痛等不适感。
2．测量血压、脉搏，术后4h内每15～30min测1次。如有脉搏细速、血压下降、烦躁不安、面色苍白、出冷汗等内出血征象，应立即通知医生紧急处理。
3．注意观察穿刺部位，有无伤口渗血、红肿、疼痛。对轻微疼痛者，帮助患者分散对疼痛的关注，予以安慰性语言缓解紧张不安等情绪，耐心细致回答患者对疾病提出的每项疑问，告知疼痛术后8h内会自行消失，解除患者的思想顾虑。若穿刺部位疼痛明显，应仔细检查原因，若为一般组织创伤性疼痛，可遵医嘱给予止痛剂；若为气胸、胸膜休克或胆汁性腹膜炎，应及时处理。
【不良反应】
1．腹腔内出血。
2．血气胸。
3．胆汁性腹膜炎。
二、纤维胃、十二指肠镜检查
【目的】
1．直接观察食管、胃及十二指肠肠道黏膜炎症，溃疡或肿瘤的性质、大小、部位及范围，并可行组织学或细胞学的病理检查。
2．内镜为软性镜，可以随解剖腔道弯曲边看边前进，不损伤组织，不引起疼痛。
【方法】
胃镜检查是从患者口腔插入镜身，通过食管进入胃，术者通过肉眼直接进行形态学观察，诊断脏器的病变，并经活检明确病变性质的一项检查，是发现疾病最好的方法。
【操作指导】
操作前指导：
1．向患者仔细介绍检查的目的、方法、如何配合及可能出现的不适，使患者消除紧张情绪，检查时身体放松并主动配合。
2．仔细询问病史，如有无青光眼、高血压、是否有心脏起搏器、有无胃肠道传染病等，进行体检检查，以排除禁忌证。检测乙丙肝炎病毒标志，对阳性者用专门的胃镜检查。
3．检查前禁食8h，有幽门梗阻者，在检查前2～3d进流食如米汤、藕粉糊，检查前一晚应洗胃。曾做过X线胃肠钡餐造影者，3d内不宜做胃镜检查。
4．如患者过分紧张，可遵医嘱给予地西泮5～10mg肌注或静注。为减少胃蠕动和胃液分泌，可于术前半小时遵医嘱给予山莨菪碱10mg，或阿托品0.5mg静注。
操作中指导：
1．检查前10min嘱患者口含达克罗宁胶浆。
2．协助患者取左侧卧位，取下活动义齿。双腿屈曲，头垫低枕，使颈部松弛，松开领口及腰带。患者口边置弯盘，嘱患者咬紧牙垫。
3．插镜过程中，护士应密切观察患者的反应，保持患者头部位置不动，当胃镜插入15cm到达咽部时，嘱患者做吞咽动作，但不可将唾液咽下以免呛咳，让唾液流入弯盘或用吸管吸出。如患者出现恶心不适，护士应适时做些解释工作，安慰患者，并嘱患者深呼吸，肌肉放松。如恶心较重可能是麻醉不足，应重新麻醉。检查过程中应随时观察患者面色、脉搏、呼吸等改变，由于插镜刺激迷走神经及低氧血症，患者可能发生心跳骤停、心肌梗死、心绞痛等，一旦发生应立即停止检查并积极抢救。
操作后指导：
1．术后因患者咽喉部麻醉作用尚未消退，嘱其不要吞咽唾液，以免呛咳。
2．行无痛胃镜、十二指肠镜后为防止患者在复苏期间出现低血压，嘱患者卧床休息30min后由家属陪同方能离开医院，当天不能驾驶、从事高空作业。
3．检查后2h麻醉作用消失后，可先饮少量温水，如无呛咳可进饮食。当天饮食以流质、半流质为宜，行活检的患者应进食温凉饮食。
4．检查后少数患者出现咽痛、咽喉部异物感，嘱患者不要用力咳嗽，以免损伤咽喉部黏膜。告知患者术后出现腹胀、腹痛的原因是检查时反复胃内注气使部分气体进入小肠所致，告知患者可做哈气，亦可做腹部按摩，以促进肠道气体排出。如腹部无出血或未取组织检查者腹部可做热敷，以缓解腹胀和腹痛。检查后数天内应密切观察患者有无消化道穿孔、出血、感染等并发症，一旦发现及时协助医生进行对症处理。
5．彻底清洁、消毒内镜及有关器械，妥善保管，避免交叉感染。
【不良反应】
1．咽部不适或疼痛。
2．腹胀、嗳气、腹痛。
3．过早进食引起呛咳。
三、纤维结肠镜检查
【目的】
1．诊断炎性肠病。
2．诊断结肠的息肉、肿瘤、出血等。
3．可行息肉切除，钳取异物等治疗。
【方法】
纤维结肠镜检查是从肛门插入镜身，术者通过肉眼直接进行形态学观察，诊断肠道的病变，并经活检明确病变性质，还可以对部分肠道病变进行治疗，是诊断和治疗大肠疾病安全有效的方法之一。
【操作指导】
操作前指导：
1．向患者详细讲解检查目的、方法及注意事项，解除其顾虑，取得配合。女性应避开月经期。
2．嘱患者检查前3d进食无渣或少渣半流质饮食，如稀粥、面糊等，避免吃西瓜、西红柿、咖啡等深颜色的食物。检查前1d进流质饮食。若疑为肠息肉，准备做电切术者禁食牛奶及乳制品。
3．做好肠道准备。肠道清洁有多样方法，现在多用硫酸镁，同时饮温凉水1000～1500mL。在病情允许的情况下，可鼓励患者多走动，促进肠蠕动，以利于肠道排空。准备做电切术者禁用甘露醇做清肠剂，因甘露醇进入肠道后经细菌发酵会产生氢气及甲烷等从而有导致肠壁破裂的危险。
4．根据医嘱术前给予患者肌注地西泮，由于药物会使患者对疼痛的反应性降低，发生肠穿孔等并发症时腹部症状可不明显，应予特别注意。术前半小时用东莨菪碱10mg肌注。
操作中指导：
1．协助患者将裤脱下，暴露臀部，取左侧卧位，双腿屈曲，腹部放松，嘱患者尽量在检查中保持身体不要摆动。
2．检查过程中，密切观察患者反应。如患者出现腹胀不适，可嘱其做缓慢深呼吸；过分紧张或高度肠**的受检者，酌情使用镇静剂或解痉药物。出现面色、呼吸、脉搏改变应停止插镜，同时建立静脉通路以备抢救及术中用药。
3．根据情况可取活组织行细胞学等检查。
操作后指导：
1．检查结束后，告知患者术后可能会有轻微腹胀、腹痛等不适，与术中医生观察肠黏膜注气有关，一般可自行缓解，如腹部无出血或未取组织检查者腹部可做热敷，以缓解腹胀和腹痛。如症状明显，及时通知医生。
2．行无痛结肠镜后为防止患者在复苏期间出现低血压，嘱患者卧床休息30min后由家属陪同方能离开医院，当天不能驾驶，从事高空作业，尽量避免做精细易受伤工作。
3．术后3d内进少渣饮食。如软面条、烂米粥、面包等。如行息肉摘除、止血治疗者，应予抗生素治疗，半流质饮食，并适当休息3～4d，必要时禁食，保持粪便通畅，做好肛门清洁，避免剧烈运动。
4．注意观察患者腹胀、腹痛及排便情况。腹胀明显者，可行内镜下排气。观察粪便颜色，必要时行粪便隐血试验，腹痛明显或排血便者应留院继续观察。如发现剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、心率增快、血压下降、大便次数增多呈黑色，提示并发肠出血、肠穿孔，应及时报告医生，协助处理。
5．做好内镜的消毒工作，妥善保管，避免交叉感染。
【不良反应】
1．腹胀、腹痛。
2．肠穿孔。
3．肠道出血。
四、腹腔穿刺术
【目的】
1．明确腹水的性质。
2．降低腹腔压力。
3．向腹腔内注射药物进行局部治疗。
【方法】
腹腔穿刺检查是利用穿刺针在腹部经皮肤刺入腹膜腔，抽取积液的方法，是为了诊断和治疗疾病。
【操作指导】
操作前指导：
1．向患者解释穿刺的目的、方法及操作中可能会产生的不适，一旦出现立即告知术者。
2．检查前嘱患者排尿，以免穿刺时损伤**。
3．放液前测量腹围、脉搏、血压，注意腹部体征，以观察病情变化。
4．嘱患者在穿刺过程中如感到头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。
操作中指导：
1．协助患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位，屏风遮挡。做好保暖，以免受凉。
2．密切观察患者有无头晕、恶心、心悸、气短、面色苍白等症状，一旦出现应立即停止操作，并对症处理。
3．注意腹腔放液速度不宜过快，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象。肝硬化患者1次放腹水一般不超过3000mL。过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，但在补充输注大量白蛋白的基础上，也可以大量放液。
操作后指导：
1．术后卧床休息8～12h。
2．测量腹围，观察腹水消长情况。给患者解释1次放液量过多可导致电解质代谢紊乱及诱发肝性脑病，用腹带束腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。
3．观察患者面色、血压、脉搏等变化，如有异常及时处理。
4．密切观察穿刺部位有无渗液、渗血，有无腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎症状。保持穿刺部位敷料洁净。
【不良反应】
1．腹压突然降低，血压下降甚至休克。
2．诱发肝性脑病。
3．电解质紊乱。
（秦晓渤、李晓峰）