第一章 神经内科疾病
第一节 神经内科疾病常见症状
一、肢体瘫痪
【病因与发病机制】
凡皮层运动投射区和上运动神经元径路受到病变的损害，均可引起上运动神经元性瘫痪，常见的病因有颅脑外伤、肿瘤、炎症、脑血管病、变性、中毒以及内科某些疾病，如糖尿病、血卟啉病、大红细胞性贫血及维生素B12缺乏等。
【康复指导】
心理护理：
1．指导患者关于疾病、治疗及预后的可靠信息。可以举例病房中康复效果好的其他患者，使患者看到恢复的希望，树立康复信心。
2．关心、尊重患者，多与其交谈，鼓励患者表达感受，指导其克服焦躁悲观情绪，适应角色的转变。
3．避免任何不良的语言、行为刺激和伤害患者的自尊心。尤其在协助患者进食、洗漱和如厕时不应流露厌烦情绪。
4．正确对待康复训练过程中患者出现的各种情况，如注意力不集中、缺乏主动性、畏难、悲观及急于求成等现象，鼓励患者克服困难，摆脱依赖心理，增强自信心。
5．营造和谐的氛围和舒适的环境，使患者尽快恢复健康。
皮肤护理：
1．根据患者的自理能力给予相应的生活协助。
2．卧床或瘫痪的患者应注意预防压力性皮肤损伤。具体内容详见神经内科疾病一般健康教育皮肤护理。
3．提供特殊的餐具、牙具、衣服等，方便和协助患者洗漱、进餐、如厕沐浴和穿脱衣服。增进舒适感和满足患者基本生活需要。
休息与运动指导：
充分休息，在病情允许的情况下遵医嘱进行功能锻炼。
瘫痪患者的良肢位摆放：
1．健侧卧位摆放。头由枕头良好支持；患侧手臂伸直，下置一枕避免挛缩；健侧下肢伸直，弯曲患侧下肢，放置一软枕在患腿下，支持并防止髋部外展。
2．患侧卧位摆放。头由枕头良好支持；使脖颈段屈曲不后伸；患侧上肢前伸，与躯干的角度不能小于90°，前臂旋前，手腕部被动背伸，下肢呈迈步位；健侧腿、髋、膝屈曲，并有枕头在下支撑。
3．仰卧位摆放。头由枕头良好支持；不能使颈椎屈曲；在患侧肩胛下放一个枕头，使上肢处于正确抬高的位置，使肘伸、腕背伸、指伸；在患侧臀部、大腿下放置一个枕头，使骨盆向前，防止患腿外旋。
瘫痪患者的肢体功能锻炼：
1．肢体完全无自主运动阶段：保持肢体良肢位，防止**性截瘫，肌肉挛缩畸形。在此阶段，康复的方法是按摩和被动活动，每个关节均要活动，每次10～30min，每天2～3次。
2．肢体有轻度的自主活动阶段。方法同前，此时肌肉**有所缓解，故按摩手法可加重，以患者能承受为度。此阶段可鼓励患者多活动肢体，充分发挥已恢复的肌力，促进肢体功能的恢复。
3．肢体已能自主活动，但肌肉仍存在阻抗阶段。鼓励患者在体力允许的情况下主动运动。根据患者的自身情况和患者共同制定活动计划。开始先在辅助下练习站立，然后逐步增加行走距离。指导患者行走训练中利用视觉平衡，以少量多次为原则。选择地面干燥、空间较大的地方进行锻炼，应有人陪同在旁，防止患者摔倒。
4．痛性**的康复治疗。康复治疗从远端开始介入，进行跟腱、腘绳肌、腕屈肌的徒手被动牵伸，每天1h。随着病情好转开始四肢近端关节的被动活动及助力运动。视患者肢体肌力情况而定。患者肌力强的可逐渐过渡到下地锻炼。在患者病情允许的情况下，每日2～3次，每次20～30min，在床尾或走廊有栏杆处进行蹲起、走路等锻炼。
5．注意对患者的保护和辅助，并逐渐减少保护和辅助量。
6．训练前告知患者并帮助其做好相应准备，如合适的衣着、管路的固定。
7．训练中应分步解释动作顺序及配合要求，并密切观察患者的一般状况，注意重要体征、皮温、皮色以及有无局部疼痛不适。
8．活动时注意患者安全，防止坠床和跌倒。肢体无力但能行走时要有人陪伴，防止摔伤。
9．康复锻炼应避免在饭后及睡前半小时内进行，以免影响消化及休息。
安全指导：
1．肢体瘫痪患者应加床档，防止发生坠床。
2．在进行肢体功能锻炼时一定要有人陪伴，做好看护。防止发生坠床、跌倒等意外事件。
3．呼叫器和经常使用的物品应置于患者伸手可及的地方。
4．运动场所要宽敞、明亮，无障碍物阻挡，建立“无障碍通道”走廊，卫生间要装扶手，方便患者起坐、扶行。
5．地面要保持平整干燥，防湿、防滑，无门槛。
6．患者应穿防滑软橡胶底鞋，穿着纯棉衣物，衣服应宽松。
二、吞咽障碍
【病因与发病机制】
吞咽是一种复杂的反射性动作，是口咽部随意肌群的收缩，食管括约肌的松弛以及食管肌节律性蠕动等一系列有顺序而协调的动作，将进食的流质或食团排进胃内，吞咽动作受延髓等高级神经中枢支配，可分为机械性与运动性两类。
1．机械性吞咽困难。机械性吞咽困难是指吞咽食物的腔道发生狭窄引起的吞咽困难，以食管腔狭窄为主，各种炎性与梗阻性疾病使管腔扩张受限时就能出现吞咽困难，这类吞咽困难在临**常见。
2．运动性吞咽困难。运动性吞咽困难是指随意控制的吞咽动作（始动因素）发生困难和（或）随后一系列反射运动障碍而发生的吞咽困难，包括支配吞咽动作的神经中枢受损害和参与吞咽的肌肉的器质性损害或功能失调，最常见的是各种原因导致的延髓性麻痹（球麻痹）、食管吞咽肌麻痹等。
【康复指导】
饮食指导：
1．摄食体位。能坐起的患者取躯干垂直、头正中位，颈轻度向前屈曲，这种体位可达到最大气道保护。不能坐起的取抬高床头40°～45°半坐位、头部前屈，偏瘫侧肩部用枕垫起，喂食者位于患者健侧，这种体位可以减少食物向鼻腔逆流和误吸。进食结束体位保持30min，防止食物反流。
2．食物的选择。应根据患者吞咽障碍的程度选择食物的形态，原则为先易后难，糜烂食物如打碎的流食最易吞咽，固体食物如馒头、米饭最难吞咽；**食物如牛奶、清水最易误吸，糊状食物如米糊等不易误吸。进食顺序应按照糜烂—糊状—固体—**。此外，还要兼顾食物的色、香、味、热量和温度等。
3．喂食技巧。每次1茶匙（2mL、3mL、5mL）；审查吞咽后才喂下1茶匙；少吃慢喝；指导多次吞咽，缩下巴勿抬高下巴；吃1口固体食物喝1口**；每次吞完1次就清1次喉咙或咳嗽；屏气用力吞咽；喂食时检查口腔有无残余食物；进食者不可谈话、大笑；观察是否有吞咽困难的情况，出现吞咽困难症状时，立即停止喂食。
4．鼻饲饮食。具体内容详见神经内科一般健康教育鼻饲饮食指导。
心理护理：
1．做好心理治疗是训练成功的基础和保证。吞咽障碍患者多同时伴有不同程度的肢体偏瘫、失语或语言不清等，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，有的拒绝进食。所以，在进行饮食训练时应针对不同患者的性格特点、文化程度和社会阅历等进行心理疏导。可以举例病房中康复效果好的其他患者，使患者看到恢复的希望，树立康复信心。
2．给患者讲解疾病的病因及发病机制，使患者理解吞咽障碍产生的机理和恢复的过程，掌握训练方法，增强康复的信心，积极主动配合训练。
休息与运动指导：
1．口腔周围肌肉的运动训练。唇运动：包括闭唇、噘嘴和唇角上抬。舌运动：包括伸出、侧伸、舌尖舌根抬高。用压舌板快速用力向下压舌根部，然后用压舌板抵抗舌根部抬高。发“咳”音，也有助于舌根部抬高。
2．寒冷刺激法。吞咽反射减弱或消失时用冰冻的棉棒，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，可提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易发生。每日3次，每次10min。
3．咳嗽训练。患者反复咳嗽，清嗓子，促进喉部闭锁的效果。
4．屏气吞咽。丧失呕吐反射、咳嗽反射、声带麻痹易造成吸入性肺炎。可改善进食步骤，进行声门上吞咽，防止误咽。方法是：咀嚼—吸气—屏住呼吸—吞咽—咳嗽—吞咽。
5．注意口腔清洁每日做口腔护理，可以保持口腔清洁、湿润、预防口腔溃疡以及感染等并发症；还可以防止口臭、口垢，同时通过对口腔进行护理，可以观察口腔的变化，及时发现有无溃疡、口臭或者感染等。
三、应激性溃疡
【病因与发病机制】
应激性溃疡泛指休克、创伤、手术后和严重全身性感染时发生的急性胃炎，多伴有出血症状，是一种急性胃黏膜病变。应激性溃疡是胃黏膜细胞被胃酸和胃蛋白酶消化破坏而引起的，正常人的胃黏膜因为有自身保护作用而不被消化。而应**况下患者都会有不等时间的低血压和胃微循环障碍，胃黏膜缺血，缺氧，细胞发生功能障碍，丧失屏障作用。同时由于能量不足，细胞无法再生更新，形成溃疡，胃黏膜上皮细胞中以胃底的上皮细胞代谢率为最高，所以应激性溃疡多发生在胃底。
【康复指导】
用药指导：
1．保护胃黏膜。遵医嘱给予H2受体拮抗剂如雷尼替丁，质子泵，抑制剂如奥美拉唑，减少胃酸分泌，应用奥美拉唑应监测转氨酶的变化。
2．止血。应用冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入止血，应用枸橼酸铋钾口服，保护胃黏膜时可排黑色大便，应与上消化道出血相鉴别。
3．观察患者有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、嗳气、反酸等其他消化道症状，呕血黑便、尿量减少等症状和体征，有胃管者应注意观察胃内容物的颜色、性状等，观察患者大便的量、颜色和性状，如有异常应立即通知医生，并遵医嘱给予药物治疗。
4．观察患者有无面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷、烦躁不安、尿量减少、血压下降等失血性休克的表现并配合医生施行抢救。
饮食指导：
1．急性期遵医嘱禁食，出血停止后给予清淡、易消化、无刺激、营养丰富的温凉饮食，如藕粉等。少量多餐，防止胃黏膜损伤及出血加重。
2．鼻饲饮食患者，出血量＜100mL，遵医嘱继续鼻饲饮食或减慢速度30～50mL/h泵入，出血量＞100mL立即停止鼻饲饮食，出现大出血的患者，应立即给予急救措施，并停止肠内营养。
心理护理：
1．告知患者和家属上消化道出血是急性脑血管病的常见并发症，系病变导致下丘脑功能紊乱，引起胃黏膜血流量减少，胃、十二指肠黏膜出血性糜烂，点状出血和急性溃疡所致。
2．给予患者心理安慰，消除其紧张情绪，保持环境安静舒适，充分休息。
皮肤护理：
排便次数多者，注意肛周皮肤的清洁等。
休息与运动指导：
1．急性期应卧床休息。
2．协助完成日常生活活动，呕吐后应及时漱口。
3．病情轻者可稍事活动，上厕所时勿用力大小便，避免引起大出血；坐起、站立时动作要缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士。
四、颅内高压综合征
【病因与发病机制】
1．颅腔内容物的体积增大，如脑组织体积增大（脑水肿）、脑脊液增多（脑积水）、颅内静脉回流受阻或过度灌注，脑血流量增加，使颅内血容量增多。
2．颅内占位性病变使颅内空间相对变小，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。
3．先天性畸形使颅腔的容积变小，如狭颅症、颅底凹陷症等。
【康复指导】
用药指导：
1．甘露醇是快速脱水降颅压药物，20%甘露醇125～250mL于20～30min内快速静脉滴入，能迅速提高血浆渗透压，使组织细胞脱水，达到降低颅内压的作用。具体内容详见神经内科一般健康教育甘露醇用药指导。
2．呋塞米20～40mg静脉推注，与20%甘露醇合用增强降低颅内压效果。具体内容详见神经内科一般健康教育呋塞米用药指导。
3．甘油果糖因含有果糖和氯化钠，严重循环功能障碍、尿毒症、糖尿病患者应慎用。输液速度不能过快，并应遵医嘱定时监测血、尿常规和肾功能。具体内容详见神经内科一般健康教育甘油果糖用药指导。
4．静脉滴注白蛋白及浓缩血浆可增加血浆胶体渗透压，起到降低颅内压的作用。应放置于冰箱冷藏，输注时提前30min取出，达到室温时方可输注，并注意速度应缓慢。在使用时应选择粗大的血管，并应用留置针穿刺或深静脉穿刺，避免药液外渗，引起组织水肿或皮肤坏死，输注前后用生理盐水冲管。
心理护理：
及时了解患者的心理状况，主动关心患者，尽可能陪伴在患者身边，耐心倾听患者的感受，使其情绪稳定。
皮肤护理：
应每2h给予翻身叩背，预防压力性皮肤损伤和肺部感染的发生。感染引起高热可使机体代谢率增高，加重脑缺氧，故应及时给予高热患者有效的降温措施，一般选用物理降温或行亚低温治疗。物理降温时，冰袋应用干毛巾或布套包裹，每30min更换位置，注意防止皮肤冻伤。具体内容详见神经内科一般健康教育皮肤护理指导。
休息与运动指导：
绝对卧床休息，抬高床头15°～30°，减轻脑水肿。