《黄帝内经》中谈及“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”。知名心脑血管专家洪绍光指出，“预防花1元钱，节省医疗费100元钱。”足以说明健康中国梦应该大力提倡预防在先，普通居民尽量不生病或者少生病，努力实现“上医治未病”的愿景。如何实现不生病或少生病的愿景，仍然需要健全全民医保政策，完善重特大医疗保险救助制度，加大公共卫生投入和发挥中医药的独特作用。
4.1.1 健全全民医保政策释放医改红利
健全全民医保政策可以为不生病、少生病提供托底保障。城镇基本医疗和农村新农合保险制度日益完善，基本实现全民医保。2009年新一轮医改以来，围绕保基本、强基层、建机制改革取得重要进展。2013年，中国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合参保人数分别为2.65亿、2.71亿、8.05亿，95%以上的人口基本实现医保。通过着力供给端改革，政府建立了基本覆盖全国的医疗保障体系，释放了巨大的医疗需求。健全全民医保政策需要提高基本医保服务质量。有组织地指导各地开展付费方式改革经办工作，多数省实现省内异地就医直接结算，泛长三角、泛珠三角等地以异地安置退休人员为重点开展了跨省异地就医直接结算工作。[1]为服务对象建立完善的个人健康档案，积极进行健康服务，为有效改变中国目前“重治疗、轻预防”现象奠定了数据基础。[2]
基本医保服务水平明显改善。统筹城乡、区域医疗机构和谐发展，通过提高基层基础设施建设、改变医疗机构从业人员的激励机制、加大对基层医疗机构的财政投入等方式，鼓励优秀医护人员到基层服务，调整城乡、区域医疗资源的配比情况，使之更加合理化，为基层就医提供方便；医保、医药、医疗三位一体关系初步确立并顺利运转（参见图4-1），提高医保管理服务水平的同时，逐步改变“以药养医”现状，为医护人员建立科学有效的绩效考核体系，改善医护人员的工作环境，提高其工作满意度。
图4-1 医疗保健体系子领域相互关系
基本医保管理体制制约了医改红利的释放。第一，深入推进医保管理体制改革。医疗保障制度分散于不同的行政管理部门，统筹协调难度大。基层首诊、分级医疗、急慢分治不到位导致看病难、看病贵。如何面对城镇化进程中居民迁徙频繁的社会发展大背景下，统筹解决医保层次低、转移接续难、医保基金管理成本高等问题。第二，条块资源整合力度不够，医保费用使用效率低下。“看病贵”问题没有解决，医保基金结余率过高，医保基金利用效率较低。[3]医保基金流转通道不畅，统筹水平有限。[4]第三，个人账户管理存在漏洞。由于个人账户管理工作量庞大，相当一部分医保经办机构对个人账户监管不到位。第四，农民工医疗保险参保率较低。截至2012年，雇主或单位为农民工缴纳医疗保险的比例仅为24%。[5]进一步扩大基本医保的覆盖率是中国医疗保险改革的重要工作。
中国全民医保体系尚未作好应对未富先老全面老龄化社会来临的准备。老龄化发展迅速、老年人口基数大、老龄化地区发展不平衡等“未富先老”是中国人口老龄化的突出特点。第六次全国人口普查表明，中国60岁及以上人口占13.26%，其中65岁及以上人口占8.87%。据全国老龄办预测，人口老龄化水平到21世纪中叶达35%左右。人口老龄化是医保体系必须面对的现实问题，如何有效应对“银**潮”迫切需要进行部署。
专栏4-1 健康成为幸福的第一要素
《中国经济生活大调查2013—2014》报告显示，在内地前20强幸福城市中，北京、上海、广州三大城市，无一上榜，而影响幸福的主要因素正在改变，健康成为幸福重要要素。
据香港《南华早报》网站3月11日报道，内地前20强幸福城市分别为：海口、长沙、太原、南京、天津、合肥、重庆、呼和浩特、杭州、西宁、拉萨、秦皇岛、永州、伊春、黄山、湖州、滁州、绵阳、上饶、亳州。
据中新网报道，2013年调查影响幸福的主要因素中，排在前三位的是收入水平（55.53%）、健康状况（48.91%）、婚姻或感情生活状况（32.09%）。
2011年的调查统计显示，中国最幸福的人的学历在本科以上，家庭年收入10万元以上，有房有车，并且已婚。在本次大调查中，最幸福的人的家庭年收入在20万元以上，研究生以上学历，未婚人士但已有恋人。他们钟情的投资品从股票、楼市，变成了基金和黄金。最能影响他们幸福感的已经不再是收入，而是健康状况。
调查显示，无论中国还是美国，收入都不是幸福的充分条件，收入一旦过了一个门槛，就主导不了是否幸福，这个门槛是美国7.5万美元，中国20万元人民币。无论是在美国还是在中国，受教育越高可能越幸福，即随着受教育程度的提高，幸福感越强，不断地学习、充电、进修能提高幸福感。2013年超过半数人最遗憾的是没有“休假旅游”，有51.9%的人在最想做而又没有做成的事情中选择了“休假旅游”。
资料来源：参考消息，2014-03-13.
4.1.2 完善重特大医疗保险和救助
尽管中国已经构建起全民基本医保体系，为参保人员提供了基本医疗保障，但面对一些危害较大、病情严重和需要花费昂贵医疗费用的参保人员，通过现有的医疗保险制度提供的补偿还很不够，给患者及家庭带来经济压力，甚至发生“因病致贫、因病返贫”问题。重特大疾病保障是在出现大病后需要的补充和最底线保障。随着中国全民医疗保险体系的建立，如何保证参保人员罹患重特大疾病时获得必要的保障，切实减轻他们的经济负担，既是医疗保障制度本身的任务，也是参保人员的诉求。[6]
需要立法规范并明确“重特大疾病”的内涵和保障范围。表4-1为医保中关于特大疾病的政策界定，重特大疾病被分为重大疾病和重特疾病两类。建立完善的重特大疾病医疗保障的经办和管理体制，设立统一的、高度统筹的管理规范和标准、科学的报销比例，为重特大疾病的防控和救助指明方向。
表4-1 医保中重特大疾病政策界定
注：按照世界卫生组织的标准，是指当家庭医疗支出达到或超过家庭可支配收入的40%时，即发生“灾难性医疗支出”。
资料来源：张晓，胡汉辉，刘蓉.重特大疾病医疗保障制度设计面临的问题与挑战.中国医疗保险，2013（8）.
完善重特大疾病医疗保障还面临诸多问题，包括中国目前没有明确法律条款对重大疾病进行规定；中国关于“重特大疾病”的内涵和判断标准尚无统一的定义，国家对“重特大疾病”采取列举方式将尿毒症、儿童白血病等8类列为大病保障；将肺癌等12类纳入大病保障和救助试点范围。[7]重特大疾病医疗保障缺乏统一、高效的管理体制，使得有限的基金抗风险能力减弱，影响医疗保障目标的实现。
完善重特大医疗保险应着重解决以下问题：第一，建立以基本医疗保险为主体，以重特大疾病医疗保险制度为重点，以医疗救助及其他救助方式为基础，把保险与救助有机结合起来，实行一体化管理的医疗保障体系。第二，在基金承受能力范围内，合理保障罹患重特大疾病人员的基本利益。第三，构建一套筹资、支付与监管整套体系的重特大疾病保障监管模式。按照疾病风险管理模式建立起重特大疾病风险识别、判断、测量、监控、处理与评估疾病风险管理机制，维护基金安全和合理高效使用。第四，创新重特大疾病经办管理机制。充分利用各种社会资源，通过委托经办管理或战略性购买，弥补经办资源的不足。建立与民政部门、其他社会相关机构的协作模式与机制，促进可持续发展。
4.1.3 加大重大公共卫生财政投入
实现健康中国梦，加大重大公共卫生的财政投入是十分必要的。公共卫生通常被最简单定义成3P，即Promotion（健康促进）、Prevention（疾病防御）、Protection（健康保护）。公共卫生与临床医疗有差异，临床医疗针对个体，关注个体疾病诊断和治疗；公共卫生针对群体，关注群体健康和疾病发展规律。公共卫生通过计划、组织和实施手段来实现疾病预防，对儿童、妇女、老人等重点人群进行保护和健康促进，特别是针对重大传染病和突发公共卫生事件。公共卫生具有显著的公共性和很强的外部性。由于它具有公共产品和准公共产品性质，卫生服务和健康服务有效供给离不开政府支持。
目前中国政府公共卫生财政投入问题表现在以下方面：第一，财政投入总量不足。分税制后，由本级财政负责本级卫生机构的投入，而县、乡财政税源有限，尤其是经济不发达的中西部地区，直接导致对公共卫生的投入难以保证。财政投入不足主要表现在横向和纵向两个方面。从横向比较低于国际水平。中国是世界上公共卫生支出比例最低国家之列，卫生总费用占GDP的比重基本达到世界卫生组织规定的最低标准。从纵向比较，政府预算卫生支出绝对数在增长但所占比重在下降，政府预算支出占卫生总费用的比重明显下降。
第二，财政投入结构不合理。分税制后，中央、省、市财政在常规费用中只负责本级直属卫生机构投入。中央财政专项转移支付补助地方卫生事业的内容，主要限于防治、防疫和农村卫生三项建设。地方政府特别是基层政府成为卫生公共支出主体，与世界上大多数市场经济国家由中央政府和省级政府为主承担医疗卫生支出的情况存在较大差异。区域结构不合理，表现在公共卫生费用支出偏重城市，大城市的一些高、精、尖医疗设备的占有率已经达到甚至超过发达国家水平。市、县以下公共卫生机构特别是许多乡村卫生机构缺乏基本卫生服务设备。公共卫生费用支出东高西低，东部地区的医院数、医院床位数和卫生技术人员占全国的比重。地方财力决定了地方财政支持卫生事业的能力，地方经济实力是地方财政能力的决定因素，地区间经济差距拉大加剧了地区间卫生支出失衡。政府卫生支出比重下降带有明显累退性，即经济越落后的省份，政府卫生支出下降越快。
第三，财政投入效率有待提高。一是公共卫生费用使用“重医疗、轻预防”，卫生事业费中，公共性更强、社会效益大的防治防疫部门和妇幼保健部门经费比例，低于提供临床服务的医院经费。国家卫生事业费主要用于对医疗机构的补贴。二是农村公共卫生投入中，人员经费所占比重过高。财政资金使用结构不合理还体现在政府财政预算补助主要用于解决县、乡卫生机构离退休人员工资，用于卫生机构开展业务和改善服务设施的资金越来越少。农村卫生机构的正常运行与发展，几乎全靠自身业务收入解决。政府资金投入总量不足，结构不合理以及低效率等问题，严重影响了公共卫生体系的正常运转。
完善公共卫生投入机制的建议如下：第一，确立公共卫生领域的财政主导地位并发挥财政的主导作用。经济发展到一定阶段，用于教育、卫生、社会福利开支增加。建立多渠道筹资机制，政府应建立以财政预算为基础，以民政部门、红十字会、民间团体、个人捐赠等为补充的多渠道筹资机制。为了吸引私人投资公共卫生事业，政府可对私人投资社区医疗、卫生保健等领域，制定相应的税收优惠政策。社会各界向公共卫生事业捐赠，捐献者可依法享受国家规定的税收抵免，对捐赠款物实行专项管理。
第二，明确各级政府职责。一是合理分担卫生事权，界定各级政府投入责任。明确中央政府在公共卫生投入中应承担的主要职责，包括对于公共卫生筹资以中央财政为主、全国性公共卫生事件的处理、健康教育以及支持重大的基础性医学科研活动、重大卫生项目等。二是省级政府承担的卫生投入职责包括地方病预防、公众营养服务；常见病、多发病的预防和控制实行省以下垂直管理。三是县级政府的卫生事权主要包括承担本地区范围内的疾病控制、社区卫生服务、初级卫生保健的职责，负责乡镇卫生院的日常经费保障；结合当地实际情况，对常见病和多发病提供基本的诊疗保障；对经济贫困群体进行医疗救助。四是规范政府间转移支付制度。在明确公共卫生事权的基础上完善相应转移支付制度，以解决地区间卫生资源配置的非均衡问题，缩小城乡之间卫生服务水平差别。
第三，提高公共卫生财政投入效率。一是财政投入重点从治疗转向预防保健。世界银行研究数据表明，同样的资金投入到疾病预防领域，比投入到疾病治疗领域会产生更大效益。预防保健投入低、效益显著，应成为公共卫生投入的重点。财政应安排专项支出进行全民健康教育，并提高防治防疫费在整个卫生事业费中的比重。二是财政投入的重点转向基层。基层医疗机构是居民主要就医的医疗机构，财政应加大对这些机构的经费支持力度，以提高医疗服务的可及性。加快城市社区医院发展和农村乡镇卫生院等基层卫生站建设，加强农村医疗设施和卫生从业队伍建设，建立起县、乡、村三级卫生服务网。三是引进市场化方式提高投资效率。加强公共卫生项目之间的有效整合。完善政府、单位和个人合理分担的基本医疗保险筹资机制，提高城乡居民基本医保财政补助标准。提高重大传染病、慢性病、职业病和地方病的防治能力，提高人均基本公共服务经费补助标准。
4.1.4 充分发挥中医药的独特作用
扶持中医药和民族医药事业发展并发挥其在医疗保健中的独特作用。2009年4月，中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中强调要坚持中西医并重的方针，充分发挥中医药（民族医药）的作用。随后国务院出台深化医改的配套文件《关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》，对在深化医改中充分发挥中医药作用，扶持和促进中医药事业发展具有十分重要的指导意义。十八届三中全会提出要进行医疗改革，中医药事业发展占有一席之地。中医药是中国特色医药卫生事业的重要组成部分，有着广泛的群众基础，也是深化医药卫生体制的重要内容。
中医药在维护和增进人民健康方面具有独特的优势，在中国卫生改革与发展中发挥着不可替代的重要作用。在国家的推动扶持下，中医药事业有了进一步发展。2012年年末，全国中医类医疗卫生机构总数达39 317个，比上年增加了1093个。2012年年末，全国中医类医疗卫生机构床位70.6万张，与上年比较增加8.8万张。全国中医药卫生人员总数达47.7万人，比上年增加5.7万人（增长13.6%）。2012年，全国中医类医疗卫生机构总诊疗人次达7.5亿人次，比上年增加0.7亿人次（增长10.6%）。[8]
医保改革需要充分发挥中医药的独特优势。中医药具有简、便、验、廉的独特优势。中医药独特优势不断扩大，能力不断提升，让老百姓更加信赖和喜爱，对有效缓解人民群众“看病难、看病贵”问题发挥积极作用。从服务人次看，随着基层中医药服务网络的不断健全，扩大了医疗卫生服务的覆盖面，接受中医药服务的患者大幅增加。目前，75.6%的社区卫生服务中心、66.5%的乡镇卫生服务站、57.5%村卫生室开展了中医药服务。从医疗费用上看，中医药和在民族地区备受欢迎的藏、蒙、傣等民族医药价格低廉，应广泛推广使用，对于抑制医药卫生费用过快上涨，减轻人民群众就医负担有明显的效果。中医药重视“治未病”，把预防放在优先位置，有力地推动了卫生发展模式从重疾病治疗向全面健康管理转变。[9]
缓解医保矛盾需要充分发挥中医优势，将中医药纳于卫生改革发展的全局。通过改革建立健全体制机制，转变发展方式、服务模式，探索出中医药事业科学发展之路，推进中医药医疗、保健、教育、科研、产业、文化“六位一体”全面协调发展，使中医药在深化医改中发挥更大的作用。[10]第一，发挥中药的比较优势。中医药为人类健康做出巨大的贡献，在治疗慢性病、养生方面有着独特优势，但与西医相比，目前中医药仍处于萎缩甚至衰退局面。西方各种思想文化以及医学技术进入我国后，中医药事业受到极大的冲击，对中医药的质疑甚至反对之声从未停止。未来除了在政策及财政方面对中医药大力扶持外，还要扭转社会对中医药的误解和偏见，完善中医人才的培养和管理机制，使宝贵的中医药文化源远流长，继续为人类医疗健康做出贡献。
第二，加大投资扶持力度。继续加强以县级中医院（民族医院）为龙头的基层中医药服务能力建设，改善基层中医医疗卫生机构基础设施条件，逐步扭转中西医一条腿短、一条腿长的局面，努力使绝大多数社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等能够提供中医药服务。
第三，加大人才扶持力度。积极开展中医类别全科医生规范化培训和转岗培训。制定优惠政策，鼓励中医师到基层特别是农村开办个体诊所。创新培养方式，建立适应中医特点的临床培养培训模式，开展师承教育，鼓励老中医师带徒。努力提升能够提供中医药服务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院中医类别医师占比水平。
第四，在制定医改政策中突出向基层中医药倾斜。将符合条件的中医诊疗项目纳入基本医保支付范围，逐步提高中医诊疗项目收费标准和报销比例，研究鼓励中医药提供和使用的医保付费方式，合理体现中医药人员技术劳务价值。将适宜的中医药预防保健服务纳入基本公共卫生服务项目。
专栏4-2 德国医学专家和中医专家谈中医优势
随着中国经济的快速发展，典型的都市病也在不断上升，医生应该结合不同医药文化的精要施治。德国专家劝告不要废除中医这个中国独一无二的传统瑰宝。现代西医虽然在治病救人方面尤其是处理意外事故造成的伤害方面十分成功，但在治疗和缓解因压力或年龄增长引起的高血压、糖尿病等慢性病方面仍有局限性，而针对这些疾病最好的疗法就是中西医结合。古斯塔夫·德教授说，中医在西方社会越来越受到重视和支持，西方社会迫切需要一个传统医学制度，让病人可以接受因人施治、副作用小的疗法，这对于年老并长期接受治疗的病人尤其重要。他说：“从我们的临床经验来看，中西医结合正是治疗西方生活模式下形成的疾病的良方。我相信，它在今天的中国尤其是大城市必定能大派用场。”
名医黄枢谈中医药在强国中的作用。西医承认的只是原子论、机械论科学，是牛顿力学时代的科学。钱学森曾经说过：西医处于幼年时期，再有四五百年才能进入系统论，再发展四五百年才能到中医的整体论。中医和中国传统文化对人体和社会的认识都可能远远领先于西方，真正的中西医结合只能是“中医为主，西医为辅”。中医可以防微杜渐，将绝大部分病情消灭在萌芽或成长状态，到病情发展到完全不可逆转的阶段，再用西医的“暴力革命”。至于何种病情为完全不可逆转，则需要取决于中医的治疗水平。对于像王文奎这样的医师来说，肺癌晚期仍然可以逆转。对于技低一筹的中医（也是良医，但医术水平稍低）来说，肺癌早期和中期可以逆转。如此，则可能形成一个以少数杰出良医，多数普通良医形成的中医网络，以远低于西医的成本，覆盖全国城乡。
资料来源：根据2006年12月18日新华每日电讯和2008年3月20日人民网—健康频道整理而成.