生病就医是难免的，关键是生了病后能否看得起、医得好，在“看病难”问题解决以后，“看病贵”问题往往导致部分家庭因病致贫。化解“看病贵”难题，成为健康中国梦实现的核心。
4.3.1 破除“以药养医”体制机制
药物收入是医院收入的主要来源。药品开支约占卫生总费用的40%，政府拨款和补贴在公立医院收入占比10%左右的较低水平。2012年医院门诊病人次均医疗费中，药品费比例50.3%，从图4-5可见，中国药品在卫生总费用中一直占有较大比重。
图4-5 中国药品占卫生总费用的比重
世界主要国家都对药品采取不同的措施，让普通民众不会因为药品价格贵而看不起病。具体调控价格的方式参见表4-10。在欧盟，除德国和英国在新专利药品上市时可以自由定价外，几乎所有的欧盟国家都对专利药品实施直接的价格控制。[19]在大多数国家和地区，药品收入不是公立医院的主要收入来源，2010年世界上大部分国家和地区药品在卫生总费用所占的比重都不高于25%；国际上药品是医疗服务的消耗品，并不是其利润的主要来源。中国将“药品出售”与“医疗服务”的补偿来源分开，而“医疗服务”普遍低成本甚至亏损，再加上政府补贴不到位，致使医院通过出售药品创收。
表4-10 世界各国都对药品采取不同形式的价格管制
破除以药养医是医改的重点、难点。公立医院改革要继续推行基本药物零差率销售和财政补偿机制，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制；县级公立医院改革试点继续推进，改革试点扩大到1000个县，覆盖农村5亿人口。医药分家，让医药商业回归正常盈利水平。
补偿机制改革是公立医院运行机制改革的基本前提。推进公立医院补偿机制改革，提高医保基金使用效率，理应成为中国公立医院供方补偿机制改革的基本取向。[20]公立医院的补偿结构主要由医保支付、患者自付与政府补贴组成，公立医院的主要补偿途径是医保支付。改革补偿机制，可适当调整医保支出的结构，提高医疗服务价格、降低药品价格；政府投入作为公立医院的重要补偿来源应得到保障，公立医院因取消药品加成产生的收入缺口应由增加医疗服务价格和政府投入来补偿。
在公立医院改革层面，以破除“以药补医”机制为关键环节，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。
4.3.2 严格控制医疗费用过快增长
随着国民经济快速发展，中国卫生总支出持续增长。从2003年的6584.1亿元增长到2012年的27846.84亿元，医疗费用在卫生总支出中所占比例越来越大。第三次全国卫生调查结果显示，医疗服务费用增长速度超过了人均收入增长，医药卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。如何有效地抑制医疗费用的过快增长日益成为群众关心的问题。近年来医疗费增长情况参见表4-11。从表4-11可见，门诊次均费用以7%～9%的较高速度增长，2011年以来门诊次均费用与住院人均费用增速放缓，但增幅仍较快。药品收入占医院收入的比重仍然居高不下，门诊药品比例和住院药品比例分别高于50%和40%。
表4-11 2007～2012年全国医院医疗费用增长情况
资料来源：中国卫生事业发展统计公报.
完善医疗保障制度，强化对医疗服务的约束力度。加强医保监管，强化经办机构作为需方代表的角色定位，加快培育第三方购买者地位，从而对医疗机构的行为产生切实的影响和约束效果；探索建立科学的基本医疗保险和新型合作医疗费用结算机制，通过医保费用结算、费用控制等经济手段，支持和鼓励医患双方选择科学、合理、适宜的医药服务；加强对医保药品和诊疗项目等的管理，探索实行医保药品的政府采购、集中配送等措施。
专栏4-6 韩济生院士：过度医疗是常见陋习
大多数社会现象呈枣核形分布，两头小，中间大。医师为患者设定治疗方案的合理性也是如此，多数合适，少数是过度医疗或医疗不足。用B超为成人检查甲状腺，在北京地区70%以上机会可查出有一个或几个良性囊肿。大部分医生认为可以听其自然，保持每年体检，继续观察；如有恶化趋向，及时手术，这是医道常规。但有医院每发现囊肿就建议患者“最好开刀切除，以免后患”。有一位医生竟然创出一连开13个甲状腺手术的纪录，医院和医生收入增加，达到“双赢”。实际上是过度医疗，损害了患者利益和国家财政资源。
一位朋友50多岁，业余打球，运动过猛，拉断了右脚的跟腱，顿时不能走路。这时人人都会想到：应该赶紧做手术，把跟腱接起来。但医生说，最近医学刊物上有一篇重要综述文章表明，做手术接上跟腱与不做手术单纯加以固定，3个月后跟腱都会长好，效果没有差别，问患者“你愿意用哪种办法”？患者选了后者，3个月后果然完全长好，恢复功能。另一位朋友同样情况，选了手术治疗，效果完全相同。如果是自费，经济负担就会大不相同。
在利益驱动下，过度医疗是当今医务界一个常见的陋习。人们对中秋节月饼过度包装感到不齿，对医院的过度医疗只有“无奈”。其实，用最新的医学成就为患者提供“简、便、廉、验”的服务是每位医师的神圣职责。要做到这一点，教育重要，制度更重要。患者的非理性要求与医院追求高GDP指标的愿望相结合，是造成过度医疗的原动力。进行科普宣传和“医院挣钱要体面有度”的教育，及时引进最先进的技术，加上合理的单项收费标准，可能是解决过度医疗的诸多方案之一。
资料来源：光明日报，2013-10-14.
4.3.3 推进药品生产流通体制改革
推进药品生产流通领域改革取得新进展。通过多环节联动改革，建立经营规范、竞争有序、服务高效的药品流通新秩序。药品生产流通改变了国有垄断经营局面，出现了多元化的生产经营主体和多样化的流通方式，药品供应保障能力明显提高。受生产企业的市场支配力、流通环境、互联网发展等因素的影响，2010年以来，中国开始实行政府主导、以省（区、市）为单位的药品集中招标采购。基药采购实行“招采合一、量价挂钩、集中支付、全程监控”，省（市、区）卫生行政单位负责统一招标、统一采购、统一配送，集中支付货款，省药监部门通过电子监管网和药物信息条形码统一标识全程监控。非基药招标采购中，中标的生产流通企业，只是有了在招标省（市、区）销售药品的资格和最高销售价格，非基药由医院自行采购和支付货款。
药价虚高源于药品流通秩序欠规范。医药流通企业内部的散、小、多、乱等问题，药品招投标、药品配送、医院内部药品流通程序需要进一步规范。备受诟病的大流通环境即药品招投标制度、医院内部药品流通程序在近几年并没有太大改变。中共十八届三中全会提出取消以药补医，理顺医药价格，规范药品价格需要改革药品的生产流通环节。
图4-6 药品价格在产业链上各环节的分布
资料来源：2006～2007年中国医药产业地图.
从图4-6可以看出，药品从生产商到患者手中，经过了多层环节并产生额外费用，这些费用最终由患者承担。药品从出厂配送到零售店要层层加价，药品集中招标采购方式存在制度漏洞，由于监管不到位以及医院逐利性，部分公立医院设定固定利润率，部分药品在成本价格核定时虚高，自主定价药品存在垄断倾向，国家物价政策难以贯彻执行。由于有关部门监管漏洞、市场信息不对称和部分制药厂商逐利导致假冒伪劣药品充斥着医疗服务市场。
药品在生产和流通时被垄断，药品在生产后也被垄断。中国大多数药厂都生产普通药，这些普通药品没有什么技术和专利优势，只能拿出去承包给中间商来销售。尽管国家对药品生产的资质要求严格，但是中国药厂多且主要是中小药厂，这种重复建设使得市场竞争无序，药品销售费用上涨而出厂价极低。一般药厂生产的药品出厂价大概是国家定价的三成。药品被两端垄断后价格上升是必然的，医药的流通环节太多，每个环节都会产生一些费用，最终附加到药品上。
在整个药品产业的价值链中，作为药品大部分使用者的医院具有强大的优势地位。一方面处方药只有医院能卖；另一方面不管公费医疗还是医保必须到医院去，80%的药由医院卖出。有关资料显示，公立医院控制近50%的医疗市场。药价决定权其实在有关部门，但大多数医院是公立的，其发言权举足轻重。
为患者提供“放心药”需要严格规范药品生产流通管理。为了规范药品价格，推动药品生产流通领域改革势在必行，大力规范和整顿药品生产、流通秩序，提高医药产业技术水平，优化产业结构升级，发展现代药品物流和连锁经营，整合药品生产、流通、交易环节，最大可能降低药品流通、交易成本；规范药品生产企业行为，提高药品生产企业准入机制，加强药品监管力度，降低药品成本，必须保障药品质量，为社会提供“放心药”。
促进药品生产流通行业健康发展，必须进行深层次的体制改革和全方位的制度创新。第一，推进医药分开。改革医疗服务价格，为医药分开建立合理的费用补偿机制。第二，改变公立医院垄断局面，需要放宽市场准入，加快公立医院改革，完善法人治理结构。第三，完善监管制度，包括完善药品注册审批制度，严格按照标准审批药品生产经营，适当提高市场准入标准；完善价格管理制度，理顺药品之间的差比价关系；加强药品质量安全监管体系建设。加强对药品生产企业的质量监管，加大对假冒伪劣药品的查处、整顿力度。
巩固完善基本药物制度，以扩大基药目录和实施范围，是推进基层医疗卫生机构运行的支撑，它们之间的关系参见图4-7。基本药物目录中的药品是适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理的药品，公众可公平获得，国家基本药物政策对合理用药具有重要影响。
图4-7 国家基本药物政策对合理用药的影响机制
基药目录和实施范围不断扩大。基本药物目录与零差率政策的实施，对规范医疗机构合理用药、控制药品价格、减轻群众基本用药负担起到了积极作用。国家基本药物目录原则上3年更新一次，新版基药目录于2013年5月1日起正式实施。目录包含520种药品，其中化学药品和生物制品317个品种，中成药203个品种。[21]2012版药物目录总共增加了69.38%，其中化学药品和生物制品、中成药分别增加54.63%和99.02%，丰富了新的药品目录，新目录的化学药品和生物制品数量接近世界卫生组织推荐的基本药物数量。药品机构优化，规范了剂型、规格，初步实现标准化，利于采购、监管，且与医保支付能力相适应。
4.3.4 规范基本药物采购体制机制
实施基本药物采购具有法律保障。根据《国务院办公厅关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》（国办发〔2010〕56号）对基本药物采购机制的总体思路，对药物采购相关责任主体、采购平台、采购计划、基本药物市场价格调查、供货主体、分类采购、合同签订、付款制度、清退制度等内容进行了约束，有利于实现基本药物安全有效、品质良好、价格合理、供应及时，为建立起完善的基层基本药物供应保障体系、惠及群众提供了保障。
基药采购制度实施后，基本药物价格降幅普遍比较大，但同时带来药价虚低，质量难以保证。基本药物采购制度实施之前，许多药品价格虚高，基本药物采购制度实施以后，企业为了中标，将药品价格盲目压低，甚至低于成本价格，最后致使药品出现供货不足甚至断货，药物质量无法保障。[22]破坏药品市场公平竞争秩序，给患者生命造成极大风险。由于基药实施零差价收入，如果配套的相关补偿机制不健全，给医院财务带来压力，有的医生也不愿意将基药作为处方药。
根据“十二五”医改精神，规范基本药物采购机制，应以省为单位实行网上集中采购，落实招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控；坚持质量优先、价格合理，进一步完善基本药物质量评价标准和评标办法；降低虚高的药价也要避免低价恶性竞争，对独家品种和经多次集中采购价格已基本稳定且市场供应充足的基本药物实行国家统一定价；对用量小、临床必需的基本药物可通过招标采取定点生产；已达到国际水平的仿制药在定价、招标采购方面给予支持。
完善药品招标制度。改革基药“双信封制”招标中唯低价论的评审模式，引入药物经济学评价方法，调查核算成本，制定基本药物中标底价。加大质量可靠性、安全性评价、临床疗效等要素在评标中的权重。统一全国药品质量分层标准，推广以质量分层为基础的招标评审机制，形成倒逼药品质量和制药行业竞争力提高的招标制度。探索非基药招标带量采购、量价挂钩实现形式，严格执行省级集中采购药品的中标价格。
落实基本药物制度和医保支付政策，对基本药物的采购、使用情况进行监督监管，鼓励医疗机构优先使用基本药物，同时各级政府应保证对基本药物的财政补贴。医院用药采取零差价或低价招标，药厂就不愿意生产低价药等，其结果是政府不得不采取政府定价采购保证医疗机构用药。2012年12月25日《济南时报》报道“大医院难觅1元红霉素针剂 国产廉价药再现缺货门”，原因是医保对红霉素针剂定价过低，导致医药生产厂商无利可图只得放弃生产。
推进市场化取向是基本药物采购的大势所趋。推进基本药物采购机制市场化需要注意以下环节：第一，完善医保支付制度。改革医保支付方式，因地制宜推行按病种付费、按人头付费、总额预付，发挥医保对医疗行为的激励约束作用。建立医保对统筹区域内医疗费用增长的约束机制。加强医保对医疗服务行为的监管。第二，提高药品生产流通的市场集中度。建立兼并重组公共服务平台，促进药品生产流通企业跨地区、跨所有制重组，加快形成市场竞争力强、网络覆盖范围广的大型药品批发企业、连锁经营零售药店。第三，提高药品生产流通的现代化水平。引导药品生产企业完善现代企业制度，提高生产管理水平。大力发展医药电子商务、连锁经营等现代营销方式，统一规划全国性的药品流通网络和物流系统，构建标准化、信息化、现代化的药品物流体系或平台。第四，建立高效、统一的监管体系增强药品监管机构的独立性，加强药品监管部门之间的权力制衡与相互配合，理清交叉职能。建立全国药品监管信息交换平台，建立跨省协调管理制度。增强药品价格监管的公众参与度。改变GMP认证中“重认证、轻监管”的现象，加强GMP认证跟踪检查，建立市场准入后的长效监管机制。
注释：
[1]唐霁松.提升医保管理服务质量永无止境[J].中国社会保障，2013（9）：70-71.
[2]郭丽萍.关于建立城镇居民基本医疗保险档案的思考[J].劳动保障世界（理论版），2012（1）.
[3]据经济参考报报道，北京市卫生局副局长雷海潮近日在中国卫生经济学会第十六次年会上表示，到2012年年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。自1999年至今，除2010年外，城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上，其中2001年的结余率最高达到35%。
[4]张海英.医保基金结余多病根何在[N].燕赵都市报，2013-02-03.
[5]数据来源：国家统计局发布的2012年全国名民工监测调查报告.
[6]张晓，胡汉辉，刘蓉.重特大疾病医疗保障制度设计面临的问题与挑战[J].中国医疗保险，2013（8）：36-38.
[7]冯玉芝，王文颖，杨郑春.“重特大疾病”医疗保障一体化路径[J].经营与管理，2013（10）：19-21.
[8]数据来源：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的2011年我国卫生事业发展统计公报[R].
[9]任丽梅.我国中医药独特优势放大了医改惠民效果[N].中国改革报，2012-09-13.
[10]胡彬.中医药在医改中要发挥更大作用[J].中医临床研究，2011（18）.
[11]中国医疗体系创新潜力很大[N].21世纪经济报道，2013-11-01.
[12]据台湾联新国际集团总执行长张焕祯介绍，在台湾80%的疾病全科医生可以治疗，另有20%的病人需要经由全科医生转诊给其他专科医生做进一步诊治。参见人民网.全国仅有7.8万名全科医生数量少素质偏低[EB/OL].http：//cq.people.com.cn/news/2011915/201191592218.htm，2011-09-15.
[13]人民网.全国仅有7.8万名全科医生数量少素质偏低[EB/OL].http：//cq.people.com.cn/news/2011915/201191592218.htm，2011-09-15.
[14]作为奥巴马医改法案的一项重要举措，“奥巴马医改”医保网站自2013年10月推出以来一直不能完成奥巴马政府所赋予它的所有任务。美国医改整整搞了一个世纪。虽然早在1907年老罗斯福总统就提出希望实现全民医保，可是直到奥巴马政府才迈出关键一步。
[15]蔡江南.医改最大阻力来自卫生部门和三甲医院[N].中国经济周刊，2013-12-09.
[16]饶克勤.破解“看病难、看病贵”的关键[N].人民日报，2014-03-30.
[17]2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报公布[R].
[18]近期上海第一财经频道播出的深度报道节目“医疗价格背后的秘密”中披露，即使是三甲医院的上海中山医院三年前的医生人数是380人，尽管三年来医院的门诊量剧增，几乎翻了一番达150万人次，人力资源补充上也不断招聘新人，但是还是不断有优秀的中坚医生离开，其结果跳槽离职的大于招聘补充进来的，现在只剩下370人。
[19]刘薇.世界各国如何调控药价[N].南方周末，2014-01-24.
[20]杨敬宇.医保支付制度改革是公立医院补偿机制改革的核心[J].中国医疗保险，2012（10）.
[21]药物政策与基本药物制度司[C]，2012年版“国家基本药物目录”发布.
[22]全国政协委员刘革新所做的调研显示，板蓝根颗粒（5g/袋）安徽省基本药物招标中标价为0.12元/袋，而国内主流优势且同品种的市场销售价为0.53元/袋，差价为4.4倍。根据国家药品标准收载的完整处方和工艺，板蓝根颗粒的中标价格已经明显低于其原料、辅料、包装的成本。参见高剑锋，等.对基本药物招标采购制度的思考[J].中国药业，2011（22）.
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